2021年6月医案

姓名：李某          性别：女         年龄：72岁     科室：肿瘤科

主诉：患者自诉发现肺部占位2年，胸闷1周。

现病史：患者2年余前于外院因“左乳腺癌术后”复查PET/CT发现：“右上肺高代谢结节，考虑原发周围型肺癌，右肺门、纵膈内气管右旁及右侧锁骨上区多发高代谢淋巴结，考虑转移性；右侧肾上腺高代谢结节，转移性首先考虑”，后患者在外院行化疗4次（具体不详）。后患者多次于我科住院，予中西医结合对症治疗。1周前患者出现胸闷，活动后及右侧卧位时明显，坐立、休息可缓解，乏力明显，进食时自觉恶心欲吐不适，口干，腰背部疼痛，无发热畏寒，无明显咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，今为求进一步治疗，来我院就诊。查体：体温:36.8℃;脉搏:68次/分;呼吸:20次/分;血压:132/79mmHg，神志清，精神软，耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后及锁骨上淋巴结未扪及肿大。可见左乳术后疤痕。两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹软，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢未见明显浮肿。舌淡红苔薄色白，脉细。

既往史：无

辅助检查：2019-03-05胸部CT：右肺上叶斑片状密度增高影，建议作进一步检查。纵隔淋巴结增大。2020-7-15 ECT（检查号缺）：右第五前肋，胸9腰4见轻度放射性浓聚。2020-9-11胸部CT：左侧乳腺Ca术后改变；右上肺Ca（对照2019-03-05片略有进展），右肺多发转移；右肺中叶少许感染灶，两肺散在少许纤维灶；纵隔多发淋巴结肿大，右侧肾上腺结节，考虑转移灶；PICC置管术后。(2021-03-23) 腰椎MR：1.T10-S2椎体及部分附件多发骨质破坏：考虑转移性肿瘤；2.L4/5、L5/S1椎间盘突出。2021-04-11肿瘤标志物癌胚抗原：506.00ng/ml。诊断：

中医诊断：肺癌 气阴两虚证

西医诊断：1.右肺周围型肺癌 右肺门及纵隔淋巴结转移 右肾上腺转移 骨转移 2.左乳腺癌术后 3.胸水 4.高血压病 5.阵发性房颤。

辨证分析与立法：患者摄生失宜，热毒伤阴，阴虚内热，灼津成痰，痰凝毒聚，日久成积。正气亏损，邪毒内盛，则见转移，则见腰背部疼痛；肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；气机郁滞，故见胸闷；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见面色少华、乏力；脾失健运，胃失和降，故见恶心欲吐。四诊合参辨病为肺癌，证属气阴两虚。病位在肺，病性属本虚标实。本证需与中医肺痿相鉴别，临床上以咳吐浊涶涎沫为主症，本证无此特征，可资鉴别。

治法：扶正祛邪，益气养阴。

方剂：参麦散加减

党参15g  黄芪30g  麦冬15g  炒白术15g  米仁30g   半枝莲30g

蒲公英15g女贞子15g  白英15g    蛇舌草30g  谷麦芽各15g   

鸡内金15g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

医嘱  慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

体会  周围型肺癌是发生于肺段以下支气管的癌症，发病与吸烟、遗传等因素相关，患者以男性为主。临床症状个体差异较大，早期症状多不明显，发热及胸痛是早期常见的症状。早期周围型肺癌由于瘤体小，易与其他疾病相混淆，手术是重要治疗手段。但该患者已存在腰椎转移，预后欠佳。患者现乏力明显，正气亏虚，口干，符合气阴两虚证型，因此采用参麦散加减益气养阴。

指导老师评语：该患者乳腺癌术后，出现周围型肺癌且伴有腰椎转移，失去了手术治疗最佳时机。此时靶向药物的应用仍具有重要意义。但临床医师在化疗的同时应注重患者正气的陪护。参麦散是中医治疗气阴两虚“虚损”的代表方，既可以助邪外出，又可避免癌毒入里。研究表明人参等补益药物可有效预防化疗引起的骨髓抑制及消化道不适，麦冬则富含各种氨基酸，促进血红蛋白合成，从而改善预后。