2021年2月医案

2021年2月医案

姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：肿瘤科

主诉：气喘10年，加重1周。

现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

既往史：糖尿病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制暂可，否认其他病史。

月经史：已绝经。

辅助检查：2019年胸部CT示：肺气肿。

辩证分析：

患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。

诊断：

中医诊断：喘证 外寒内饮，水饮凌心

西医诊断：肺气肿

治法：解表散寒，泻雍平喘。

处方：

麻黄10克 细辛6克姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克地龙8克益母草15克 葶苈子20克大枣8枚 杏仁6克

7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。

复诊记录

主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。

辩证分析

上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。

诊断：

中医诊断：喘证 外寒内饮，水饮凌心

西医诊断：肺气肿

治法：解表散寒，泻雍平喘。

处方：

炙麻黄8克 细辛6克姜半夏10克 炙甘草8克五味子15克 桂枝10克 白芍12克地龙8克益母草15克 茯苓20克大枣8枚 杏仁6克7剂水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服

7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

                                                带教老师：邓李蓉

                                                科室：肿瘤科

                                                规陪学员：罗翩