11月医案

姓名:杜某某        性别:女        年龄:63岁
主诉:腰背部疼痛1天
现病史:患者1天前无明显诱因出现腰背部疼痛，活动受限，弯腰、翻身困难，平卧位休息后不能缓解，无间歇性跛行，无双下肢麻木、疼痛等伴随症状，于家中卧床休息后疼痛未见缓解，经120送至我院就诊。现症见:腰背部疼痛剧烈，痛有定处，呈刺痛，痛处拒按，翻身困难，腰部活动受限。精神可，无恶寒发热，偶有咳嗽、咯痰，无咽痛、腹泻等不适，纳眠可，二便调。近期体重无明显改变。
既往史:否认“高血压病、心脏病、糖尿病”等慢性病病史，否认“病毒性肝炎、结核”等传染病病史，否认重大外伤史及手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史:出生并长期居住于原籍，居住环境及居住条件可，否认疫区居住史及疫水接触史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认新冠肺炎确诊病例或疑似病例接触史，否认中高风险地区旅居史。过敏史:否认药物食物及其他过敏史。家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查:T36.4℃       P72次/分         R19次/分       BP140mmHg/90mmHg
发育正常，营养良好，体型中等，神志清楚，面容痛苦，查体合作，对答切题全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。 HR72bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，无反跳痛及肌紧张肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉涩。
专科检查:脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯及前后凸畸形，腰背部活动受限，胸腰结合部椎体棘突压痛(+)，叩击痛(+)，椎旁肌群紧张，压痛(+);四肢肌力、肌张力、伸肌力对称正常，四肢末梢血循及皮肤浅感觉正常。
辅助检查: DR:胸椎(正侧位),腰椎(正侧位):胸椎退行性变。腰椎退行性变。
中医辨病辨证依据:患者以“腰背痛”为主症，属中医学“骨痿”范畴。老年患者久劳久作，腰背诸经受损，气血不和，血行不畅而致瘀，故见腰背部刺痛，痛处不移。气血不调则肌肉筋脉失于濡养，故见腰背部活动不利。舌质紫暗，舌苔薄白，脉沉涩，均属“瘀血阻滞”之证。本病病位在腰背部，病性属实
中医诊断:骨痿 瘀血阻滞证
西医诊断:老年性骨质疏松伴病理性骨折诊疗计划:
中医治法以“行气活血，通络止痛”为法，选方“身痛逐瘀汤”加减，
具体药味如下:
海桐皮 20g        透骨草 20g        当归 15g         花椒 15g
川芎 12g           茜草 20g            威灵仙 20g      独活 15g
红花 15g           伸筋草 30g         苏木 15g        北刘寄奴 15g
徐长卿 15g        防风 15g            荆芥 15g        秦艽 20g
土茯苓 15g        牛膝 15g
中药5付,水煎外用，一日1次。