12月医案

患者，杨某，女， 53。

主诉：反复头晕8年，伴眠差5年。

现病史：患者诉8年前因头晕头痛在当地医院就诊诊断为“高血压病2级”，后规律服用“苯磺酸氨氯地平片”（5mg，每天1次）,血压控制尚可，平素眩晕时有发作。现症见：头晕，偶有头部隐痛不适，失眠, 入睡困难，夜寐2-3小时，需服用“艾司唑仑片”助眠，觉口、眼干涩, 时感腰膝酸软，近期血压波动不稳定，波动范围在142 -118/98 -78mmHg,纳食可，大便干结难解，小便正常。舌红苔薄黄，脉细数。

查体：血压142/93 mmHg,心率79次/分，律齐，心肺腹未见明显异常。

诊断：

西医诊断：1.高血压2级（高危组） 2.失眠

中医诊断：1.眩晕   2.不寐（肝肾阴虚型）

治法：补益肝肾，养阴清热安神。
处方：六味地黄汤加减
熟地黄15g   丹皮10g   山萸肉10g   淮山药30g   茯苓15g
旱莲草15g   钩藤15g   合欢皮15g   首乌藤30g   枸杞10g
炙甘草10g   龙骨15g   女贞子15g   珍珠母15g   牡蛎15g
乌梅6g      黄连6g
用法用量；配方颗粒，5剂，餐后用温开水冲服，每次1袋，1日3次。
嘱忌食辛辣香燥、酸冷、油腻食品；保持心情愉悦；规律服用降压药；不适随诊。
二诊：患者诉头晕较前好转，已无头痛，睡眠较前改善，但有时仍需服用安眠药，夜寐4 -5小时，但睡后易醒且多梦，口眼干涩明显好转，仍感腰膝酸软，大便质偏干难解。舌红苔薄白，脉沉细。査：血压130/85mmHg,心率68次/分，律齐。处方：上方将熟地黄改为生地黄，去钩藤、黄连，加麦冬15g,菟丝子15g,茯神30g,青蒿15g,炒枳实15g,酒大黄10g,陈皮10g ，7 剂。

三诊：患者诉现已无头晕头痛，睡眠较前明显改善，现已不需服用安眠药，夜寐6小时左右，偶有眼睛干涩，腰膝酸软较前明显改善，大便成形。舌淡红苔薄白，脉沉细。査：血压122/77 mmHg, 心率65次/分，律齐。处方：二诊时方减酒大黄, 继予7剂服用，巩固疗效。

按：本病例患者以反复头晕、眠差为主诉前来就诊，属中医学“眩晕” “不寐”范畴，辨证为肝肾阴虚型。患者高血压病史8年，睡眠欠佳5 年，病程较久，日久耗伤肝肾之阴，肝肾阴虚, 阴不制阳，肝阳上亢而出现头晕、头痛不适，肝肾阴虚，虚热上扰则眠差多梦。治以补肝益肾、养阴清热安神，予六味地黄汤加减，首诊时加女贞子、旱莲草补肝益肾；龙骨、珍珠母、牡蛎平肝潜阳安神；首乌藤、合欢皮滋阴养心安神。二诊时患者头晕情况好转，睡眠改善，但大便干结难解，故将熟地黄改为生地黄增强滋阴润燥之功，减去钩藤、黄连，加菟丝子补肾益精，加茯神增强养心安神之力，加青蒿养阴清热，恐滋补药过于滋腻碍气，加炒枳实、陈皮理气健脾，患者大便干结难解加酒大黄泄热通便。三诊时患者已无头晕头痛，睡眠较前明显改善，已不需服用安眠药助眠，大便正常，所以上方减酒大黄，继予7剂巩固治疗，疗效较佳。

指导老师:金翔

撰写人:黄祥荣