余精灵12月医案

苓桂术甘汤合当归芍药散治胃寒案
孙某，男，67岁。宜昌人，2021年12月07日初诊。
因“胃脘部恶寒20余年” 就诊。
曾有十二指肠溃疡病史。先后予抗幽门螺旋杆菌、抑酸护胃等治疗无效；中药予附子理中丸、四君子汤等加减治疗无效。症见：胃脘部恶寒，三伏天亦需要覆盖三层棉垫，无明显腹痛，稍有风吹即见胃脘部漉漉有声，冰凉感，伴纳呆，精神萎靡，小便可，大便溏软。舌质红苔薄滑，脉弦迟。近年来体重体力下降明显。
中医诊断：胃寒            
辨证：太阴夹饮
治则：温阳化饮
处方：苓桂术甘汤合当归芍药散加减
当归 9g  赤芍 18g  茯苓 24g  白术 12g
川芎 9g  泽泻 12g  桂枝10g   甘草6g
3剂，水煎服。
二诊：棉垫已经完全去除，饮食精神趋于正常，脉见弱象。考虑饮邪已除，胃阳虚弱渐露，予六君子汤化裁：
黄芪30g  党参15g  焦白术12g  茯苓24g
桂枝10g  半夏10g  炙甘草6g
7剂，水煎服，症状消失。随访三月，未再复发。
【按语】患者虽一派脾胃虚寒之象，证属太阴，但予附子理中丸、四君子汤等温阳健脾之方药不效，根据《金匮要略・痰饮咳嗽病脉证并治》：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”患者近年来体重体力明显下降，胃脘部漉漉有声，苔薄滑，可以从饮邪留于中焦论治；饮病乃中阳不足，脾运失职，气不化水，聚湿而成，故治宜温化利水；而单用温阳或健脾之法并不能化饮邪，患者胃脘部冰凉感，伴纳呆，精神萎靡，大便溏软，可见脾胃阳虚，加之饮邪留中，方选苓桂术甘汤，此处取温阳化饮之义。苓桂术甘汤首见于《伤寒论》“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头昡，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”方中茯苓健脾渗淡利湿；桂枝温阳降逆，并助茯苓气化以行水；白术健脾燥湿，使中焦健运，则水湿自除；炙甘草，健脾补中，调和诸药。治疗脾虚兼水饮尤效。
患病日久，多虚多瘀，加入当归芍药散水瘀同治。《金匮要略》："妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”原方治妇人肝郁脾虚，血瘀湿盛的孕产腹痛或经后腹痛。方中芍药、当归、川芎活血并兼补虚，茯苓、白术、泽泻利小便而逐水气，众药主在温中养血利饮。
苓桂术甘汤与当归芍药散两方合用，共奏温阳化饮之效，7剂药后，病症消除后。治病求本，用六君子汤益气健脾，燥湿化痰，以免复发。
本案需注意的是，局部恶寒与外感之全身恶寒相区别。胃部恶寒，系饮邪阻遏阳气，阳不外达使然，而饮邪之生成源于脾失健运。临床上易将痰与饮相混淆，其相同点：均由脾胃功能失常引起。不同点：痰成于津液，属脾胃不运，治疗上从六气论治，宜攻；饮成于停水，更兼三焦火衰，治疗上从火衰论治，宜温阳化饮。根据饮停部位不同，在表者宜温散发汗，在里者宜温化利水。饮证临床表现繁多，李克绍总结：饮证四大证----痞、渴、眩、悸。水饮症，其辨证要点在舌。凡舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮！遇此舌象，不论其症状如何，即当利水；水饮去则症状减。本案证属太阴夹饮，虽本是脾胃阳虚，而病久成饮，属本虚标实，此处单补虚是行不通的，第一步需温化饮邪，兼利小便（饮停于里），须待饮邪消除；第二步乃可治本，益气健脾，先急则治标，后缓则治本。
撰写学员：余精灵 指导老师：罗涛