1月医案

患者，男，46岁
因
主诉：双下肢水肿1个月。
现病史：双下肢重度水肿，面色苍白，神疲乏カ，脘痞纳呆，大便溏，每日1~2次，腰膝酸软。
既往史：既往无高血压、糖尿病等病史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：舌淡，有齿痕、瘀点，苔白，脉细。
西医诊断；膜性肾病。
中医诊断；水肿  脾肾亏虚、湿浊内蕴阻络。
治法：健脾益肾利水、祛瘀通络。
处方：当归15g，芍药12g，牛膝10g，川芎15g, 泽泻10g，白术10g，茯苓15g，青风藤30g，黄芪20g，金樱子肉20g，芡实20g，鸡血藤30g
复诊：患者水肿减轻，仍乏力，纳差改善，尿中泡沫减少，大便基本成形，舌暗有瘀点、瘀痕，苔白脉滑。
处理：前方加砂仁6g（后下），六神曲30g，丹参30g，泽兰10g，黄芪加至30g
心得体会：患者双下肢重度水肿，面色白，乏力纳差，腰膝酸软，结合舌苔脉象，中医诊断为水肿，以脾肾亏虚为本，湿浊内蕴阻络为标。中焦脾虚失于运化，下焦肾虛水液失于气化，则湿浊内蕴，泛溢肌肤，发为水肿。初诊时患者舌有齿痕、瘀点，为久病入络，肾络瘀阻，故以健脾益肾、祛瘀通络利水为法，方用当归芍药散加减。方中黄芪、白术益气健脾，调畅中焦枢机，使水湿得以运化；泽泻、茯苓利水渗湿消肿，泄肾浊；青风藤祛湿通络；水肿日久致瘀，血不行则为水，故用芍药、川芎、牛膝、当归、鸡血藤活血祛瘀通络；金樱子肉、芡实收敛固涩，加强脾之固摄，肾之封藏，使精关自固，减少尿蛋白渗出。二诊时患者水肿减轻，仍有乏力，纳差改善，说明中焦枢机渐畅。原方加砂仁以化湿醒脾，六神曲以健胃消食；患者舌暗红有瘀点，说明瘀浊较重，加丹参活血化瘀，泽兰活血利湿，重用黄芪以补气健脾。