二月医案

姓名：林某某   性别：女   年龄：50岁   民族：汉族    婚况：已婚   职业：离退休人员   发病节气：立春

主诉：发现左乳外上部肿块1年余
现病史：患者约1年前无明显诱因发现左侧乳房外上部一约绿豆大小的皮下肿块，表面皮肤微红，质韧，伴瘙痒，未予以特殊治疗。近期生长迅速，现约大花生样大小，表面皮肤暗红，质韧，伴轻微压痛，遂来本院门诊，2022-02-17查乳腺彩超示“左乳表皮及真皮层内低﹣无回声结节，考虑表皮样囊肿可能，合并感染？双侧乳腺内未见明显占位性病变”。为求进一步诊治遂来我院门诊。现在症：患者诉左乳外上部肿块伴轻微压痛，无心慌胸闷，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，纳食可，夜寐一般，二便可，近期体重无明显减轻。

既往史：否认有冠状动脉粥样硬化性心脏病、原发性高血压及糖尿病等重大疾病史；否认有外伤史；否认有肝炎，结核等传染病史；否认手术及外伤史。
个人史：生于并久居原籍，否认有不良嗜好，按照新冠肺炎管理规定询问其病史，该患者本人及其家属否认有疫区旅居史，否认有新冠肺炎确诊病例、疑似病例、密接病例、次密接病例的密切接触史。
过敏史，对青霉素针剂过敏（荨麻疹反应）否认有其它药物、食物及接触物过敏史；
婚有史：适龄婚育，育有1子，配偶及子女体健，已闭经3年。
家族史：否认有家族遗传病史。
辅助检杳：（本院门诊）2022-02-17查乳腺彩超示左表皮及真皮层内低-无回声结节，考虑表皮样囊肿可能，合并感染？双侧乳腺内未见明显占位性病变。

专科检査：左侧乳房外上部皮下肿块的1点方向可触及一个约2cmX1.5cm大小的皮肤及皮下肿块，隆起皮肤，质稍阴硬、压痛（+）皮肤暗红，与皮肤粘连，与皮下组织粘连，边界欠清，不易推动。
入院诊断：
中医入院诊断：乳癖（肝都痰凝）
西医入院诊断，乳房肿块（左侧，性质特查）

记录者：梁爽      指导者：杜虎城