3月医案

3月医案

患者李某某 ，女，68岁

主诉：双下肢麻木无力伴胸背部束带感5月

现病史：患者2021.11.15左右无明显诱因突发双下肢麻木无力，行走需搀扶，伴胸背部束带感，背部疼痛，无四肢拍搐，无恶寒发热，无二便失禁等不适，就诊于宜昌市葛洲坝中心医院，行颈椎MRI：1.颈胸段脊髓水平并空洞，不除外脊髓炎。诊断为“脊髓炎”予抗炎(甲强龙)及对症支持治疗，症状好转后出院。2022.1.10左右患者感双下肢麻木无力加重，伴胸背部束带感，再次在宜昌市葛洲坝中心人民医院住院，完善相关检查提示：脑脊液：葡萄糖4.52mol/L1，氯125.9mo1/Lt，脑脊液总蛋白0.50g/Lt；抗核抗体阳性(+)，抗SS-A/Ro52抗体阳性(+)t，予对症治疗(抗炎、抗病毒、营养神经等)后下肢乏力稍好转，但仍有胸背部束带感，背部疼痛，今为求中西医结合治疗，遂来我院门诊就诊。起病以来，患者精神差，双下肢麻木无力，胸背部束带感，背部疼痛，行走踩棉花感，纳可、夜寐差、二便调。

既往史：有白内障病史，腰椎间盘突出病史；否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎结核病史。

体格检查： BP:128mmlg/70mmHg发育正常，营养中等，形体适中，扶入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，HR78次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

舌红，苔白，脉弦滑。

专科检查：神清，语利，记忆力、计算力，理解力粗测正常；双侧瞳孔直径约3mm；直接对光反射灵敏，双眼球活动充分，无眼震，咬肌、题肌无萎缩，面部额纹对称，双侧鼻唇沟对称，面部感觉未见明显异常，粗测听力正常，Rinne试验：双侧气导＞骨导，Weber试验阴性；悬雍垂居中，双侧咽反射存在，双侧转颈耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，双下肢肌力4级；T6平面以下浅感觉及振动觉减退；16棘突压痛(+)，双侧腱反射对称；双Hoftmann征(-)，双巴氏征(-)。脑膜刺激征阴性。

辅助检查：宜昌市葛洲坝中心医院医院出院小结两份。

诊断：

中医诊断：痿病   脾胃虚弱证

西医诊断：1、脊髓炎？

处理：

中医予以“健脾祛湿，活血止痛”方治疗，方如下：

秦芜 15g                        川芍 15g                  桃仁 9g                           红花 6g

甘草 6g                          羌活 30g                 醋乳香 6g                       醋没药 6g

当归 12g                     醋五灵脂 9g              醋香附 12g                       牛膝 15g

地龙 10g                     葛根 20g                  醋延胡索 12g                     桂枝 12g

鸡血藤 30g                  炒僵蚕 10g                 全蝎 6g

中药3付，每天一剂，冲服，口服（中药）。

按：患者老年女性，素体脾胃虚弱，劳倦思虑过度，中气受损，脾胃受纳，运化，输布水谷精微功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养，消瘦枯萎，发为痿证。四诊合参，本病属痿证之脾胃虚弱证，病位在肢体，病性属虚。

规培学生：向娇娇

指导老师：段绮云