四月医案

患者姓名 ：柳某       性别：女      年龄：59岁
主诉：眩晕伴头痛一月余 ，再发加重两天
现病史：患者诉1月前无明显诱因突发眩晕 ，重则行走不稳 ，闭目后可缓解 ，伴有右枕部及颈项部胀痛，偶有恶心呕吐 ，未于特殊处理 ，两天前，患者上述症状加重 ，现症见：头晕，无视物旋转 ，行走不稳 ，向左倾斜 ，头晕与体位改变无关 ，闭目休息后可缓解，伴右枕部及颈项部胀痛，左侧面部麻木 ，味觉减退。
既往史：二型糖尿病病史 ，使用门冬胰岛素30皮下注射 ，早18U晚16U，口服比格列酮片一片，QD,脑梗死病史，口服阿司匹林100mg/次，QD,现停用 。
过敏史：否认药食物过敏史
体格检查：舌红，苔黄少津，脉沉弦。记忆稍减退，左侧面部感觉减退 ，四肢肌力肌张力正常。双侧键反射对称 ，霍夫曼征（–），巴氏征（–），闭目难立征（＋）。
辅助检查： 暂无
中医诊断：眩晕 阴虚阳亢
西医诊断：1.眩晕查因：中枢性眩晕？周围性眩晕？其他？2.二型糖尿病   3.脑梗死
治法：滋阴潜阳 、镇肝熄风，以镇肝熄风汤加减
方药：天冬15g      麦冬10g  醋龟甲10g   地龙6g   
          炙甘草10g  牛膝15g   炒白芍10g   炒麦芽15g   
          天麻15g      葛根20g   柴胡15g      郁金10g  
          全蝎6g   
              3剂，水煎服 ，日三次， 日一剂
心得体会：镇肝熄风汤主治肝阳上亢 、肝风内动证，证见头目眩晕 ，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热 ，面色如醉 ，或时长噫气 ，或肢体渐觉不利，口角渐行歪斜，甚或眩晕颠仆，昏不知人 ，移时始醒 ，或醒后不能复原 ，脉弦有力者 ，方中重用怀牛膝引血下行，折其亢阳，并能补养肝肾 ，标本兼顾，为君药 。醋龟甲、炒白芍 、天冬滋养阴液，柔肝息风均为臣药  ，肝喜条达而恶抑郁 ，过用重镇之品以强制之，势必影响肝的生发条达之性 ，故用炒麦芽清泻肝热，条达肝气，为佐药，甘草调和诸药 ，合麦芽 并能和胃调中 ，防金石之药伤胃之弊，为使药，诸药合用 ，共奏镇肝熄风、滋阴潜阳之功 。
                                                                                       指导老师：宋祖琪
                                                                                       规培学员：董红英