肛周脓肿术后发热案一则

吴某，男，48岁。初诊2021年06月12日。
主诉：肛门口包块伴疼痛1周
患者1周前无明显诱因出现肛门旁红肿疼痛，持续无缓解，排便加重，无发热、汗出，在家未作特殊处理，来我院门诊以“肛门直肠脓肿”收住院。入院症见：肛门旁皮肤红肿，按压有波动感，周围有硬结。精神、饮食、睡眠可，大便1次/日，颜色正常，小便通畅，体力、体重无明显变化。舌红，苔薄黄，脉弦有力。入院后行肛周脓肿切开引流术，术后恢复可。住院期间因天气变化出现发热，体温最高为38.5℃，咳嗽、咳白痰，质地粘，不易咳出，周身关节疼痛，无汗，微恶风，咽痛，无口渴，无恶心、呕吐，无胸闷，二便调，食欲欠佳，舌苔白微厚，脉浮紧有力。查体：咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。复查血常规未见明显异常。胸片未查。
中医诊断：肛痈；肛漏   证型：热毒炽盛
处方：麻黄9g    桂枝6g    炙甘草3g  杏仁15g
桔梗10g   炒僵蚕5g  地龙5g
2剂,免煎颗粒,开水冲服，每2小时持续服，直到汗出为止
第二日查房时，患者诉昨日下午4点开始口服中药颗粒，到晚上10点多才开始出现汗出，全身冒汗，随着汗出，关节疼痛若失，咳嗽、咽疼痛也见好转。
二诊：患者已无发热，但胸胁部出现胀满不适，出现口干、口苦、咽部干，少量咳嗽，食欲一般，淡红苔白微厚，脉浮细。
处方：北柴胡16g  黄芩10g  清半夏10g  五味子10g
干姜10g    生姜10g  炙甘草10g  桔梗10g
生石膏10g
1剂,免煎颗粒,开水冲服，日3次口服
第三日查房，患者诉口干、口苦明显好转，胸胁部无明显不适，食欲恢复。嘱其进食粥调护脾胃，治愈。
按：首诊，患者形体壮实，受寒突发起病，发热、全身关节痛，无汗、咳嗽、咳痰为太阳伤寒麻黄汤证，无恶心、胸胁不适即无少阳证，无口渴，无大便燥结则无阳明证。伤寒论第35条曰：“太阳病，头痛腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘着，麻黄汤主之”。加僵蚕、地龙祛风化痰，桔梗清咽利喉。服药后汗出热退，二诊见胸胁满痛，口干、口苦、轻微口渴，转而变为少阳证且出现口渴可能出现传阳明化热之势，故以小柴胡汤和解少阳，加石膏防阳明入里化热，因有咳，白痰，遵小柴胡汤加减法去党参加生姜、干姜、五味子温肺化水饮，再加桔梗暗合桔梗汤之意清咽利喉。《伤寒论》第37条曰：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛，与小柴胡汤”。三诊诸证基本消失，食粥顾护脾胃，仿桂枝汤食粥之意。
                                                                                                                                      撰写学员：游媛媛
                                                                                                                                       指导老师：易文
                                                                                                                                        2021年6月