2021年5月医案

姓名：万某          性别： 男           年龄：70岁      科室：肿瘤科

主诉：体检发现右上肺占位半年，右胸背部隐痛1月余

现病史：患者自诉右肺癌术后1年，复发转移3月。患者1年前因“体检发现右上肺占位半年，右胸背部隐痛1月余”就诊于当地医院，于2020年4月行“VATS右肺结节楔形切除术”，过程顺利。术后病理示“胸膜结节转移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2处）；另一结节为纤维化结节”。术后行培美曲赛联合顺铂及恩度化疗4程。3月前患者查CEA渐增高，查PET-CT提示“右后胸膜转移瘤，隆突下淋巴结转移，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移”，口服埃克替尼治疗至今，CEA仍升高。舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱。LN（-），右侧腋窝可见一长约6cm手术疤痕，愈合可。双肺呼吸音清，双肺啰音未闻及。心率80次/分，心律齐，心音中等，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。外形平坦，蠕动波未见，全腹软，压痛无，反跳痛无，包块未扪及，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾区叩痛双侧阴性，肠鸣音4次/分，移动性浊音(-)。

既往史：无。

辅助检查：2020年4月29日术后病理：胸膜结节转移性低分化腺癌，右上肺低分化腺癌（2处）；另一结节为纤维化结节。2020年5月8日基因检测：EGFR突变阴性。2021年2月15日PET-CT示：右肺癌术后改变，残部右肺支扩、部分肺不张，右上胸腔少量包裹性液气胸，右后胸膜转移瘤，隆突下淋巴结转移，右下腹腔转移瘤，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移，左肺肺气肿改变。2021年5月7日胸部CT：1.结合病史：右肺癌术后改变，隆突下淋巴结转移首先考虑，必要时增强进一步检查。2.右肺下叶小结节，右侧胸增厚、粘连，伴右肺尖胸膜腔包裹性积液。3.右肺上叶残部支扩、部分肺不张，两肺气肿伴多发肺大泡。

诊断：

中医诊断：肺积    肺脾气虚

西医诊断：右上肺低分化腺癌术后(T2N1M1,Ⅳ期) 右后胸膜，隆突下淋巴，右下腹腔，左髂外血管旁及右腹股沟淋巴结转移。

辨证分析与立法：四诊合参辨病为肺癌，证属肺脾气虚。摄生失宜，饮食失节，脾肺受损，邪毒入侵，肺失宣肃，脾失运化，气血瘀滞，痰凝毒聚，日久成积。肺主气，司呼吸，肺气虚则少气懒言；脾主运化，为气血生化之源，脾虚则运化无力，生化不足，水湿失调，则证见神疲乏力；舌淡胖，边见齿痕，苔薄白，脉濡而弱为肺脾气虚之候。病位在肺，病性属本虚标实。本证可与肺胀相鉴别，肺胀有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史，在咳嗽的同时伴有胸中烦闷，膨胀满，上气喘咳，甚至唇舌紫绀、颜面四肢浮肿等症，且病程缠绵，久治不愈。中医辨证施治，治则扶正祛邪，治法以健脾益气为主，方拟四君子汤加减。

处方：党参15g  黄芪30g  茯苓15g  炒白术15g  米仁30g 八月札30g

     女贞子15g  白英15g    蛇舌草30g  谷芽15g    麦芽15g   

鸡内金15g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次饭后温服。

医嘱  慎起居；畅情志；避风寒，防感冒；饮食宜软忌辛辣。

体会 肺癌发病与吸烟、遗传等因素相关，患者以男性为主[1]。临床症状个体差异较大，早期症状多不明显，早期由于瘤体小，易与其他疾病相混淆，不少患者体检时才发现。手术是重要治疗手段，研究发现尽早的手术治疗能提高患者生存率。对于部分患者单纯手术效果不理想，因此多联合化疗干预。但这对机体损伤大，脾为后天之本，我们采用四君子汤加减效果显著，该患者后长期以该方加减顺利完成化疗周期。化疗不良反应是影响肿瘤患者进一步治疗的重要因素，中医药治疗的应用具有重要意义，研究表明党参、黄芪等补益药物可有效预防化疗引起的骨髓抑制及消化道不适，有效避免了化疗导致的三系降低及免疫功能降低，减少了感染的发生，并调节了脾胃功能而使其更好地接受治疗。