木防己汤合桂枝茯苓丸治疗肺心病

崔某堃，男，87岁，于2020年10月7日初诊。

患者确诊肺心病1年余，服用茶碱缓释片、盐酸左西替利嗪片，症状未有明显好转，遂来就诊，现在症：干咳，喘甚，双下肢凹陷性水肿，眠可，饮食尚可，小便正常，大便稍干结，舌暗红，苔薄黄，舌下静脉迂曲，脉沉紧。患者久病而成瘀血之征，合用桂枝茯苓丸活血化瘀，方药如下：防己30g，生石膏30g，桂枝15g，党参15g，茯苓15g，川芎15g，葛根15g，赤芍15g，醋五味子10g，麦冬10g，7剂，水冲服，日一剂。

二诊（2020.10.14）：患者服药后症状缓解，效不更方，稍作调整，加用牡丹皮，桃仁增强活血化瘀之功，瘀去则水行，方药如下：防己30g，生石膏30g，桂枝15g，党参15g，茯苓15g，川芎15g，葛根15g，赤芍15g，醋五味子10g，麦冬15g，牡丹皮10g，桃仁10g，12剂，水冲服，日一剂。               

三诊（2020.11.11）：患者仍有气喘，双下肢水肿，在前方基础上加用旋覆花、白术，“诸花皆升，旋覆花独降”，取其降气，消痰，行水之功。白术可补气健脾，燥湿利水，气行则湿化，方药如下：防己30g，生石膏30g，桂枝10g，党参15g，茯苓15g，旋覆花15g，茜草15g，丹参15g，醋五味子10g，麦冬15g，生白术10g，12剂，水冲服，日一剂。

四诊（2020.12.8）：本方在木防己汤的基础上加用丹参、醋五味子、麦冬。防己30g，生石膏30g，桂枝10g，党参15g，丹参30g，醋五味子10g，麦冬15g，14剂，水冲服，日一剂。

按：木防己汤出自《金匮要略》：“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。本方所主为“膈间支饮”，何为膈间？条文开篇即把木防己汤证的病位与病性点了出来。“膈间”是病位。膈，即横膈膜，《人镜经》云：“膈膜者，自心肺下，与脊、胁、腹周回相著，如幕不漏，以遮蔽浊气，不使熏清道是也。”它在中医理论里不属于五脏六腑与奇恒之腑，但它又与脏腑有着极其密切的联系。所以，如果有病邪犯膈，则会直接或间接影响多个脏器的功能，同时也暗示木防己汤所治之病，是多脏同病。何谓“支饮”? 仲景所称的支饮多指咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。。“咳逆倚息，短气不得卧”与今日之端坐呼吸十分类似。而端坐呼吸则最常见于肺淤血、肺水肿、充血性心力衰竭等心、肺疾病。“膈间”点明了病位。再结合经文的描述，更能清晰地看出方证的大概轮廓。“其人喘满”，喘满是两症。喘指上气，呼吸困难，本方所治之喘，多为心肺两脏同病或相互影响累及所致。满指闷，此处指胸闷，当为饮停膈间，肺气不降所致。心下痞坚”，心下”的位置，古人认为是胃之上口。按解剖来看，肝左叶的一部分其实也属于“心下”的位置，而造成心下诸症的原因，仲景认为是误下后，胃中空虚，外邪内陷引起的，比如痞证或结胸。而本方证恰有“吐下之不愈”的描述，可见“心下痞坚”是下之后，胃中空虚，血与水互结于心下引起的。“其脉沉紧”，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象，从现代医学来解释，血管内平滑肌受交感神经支配，交感神经兴奋，血管平滑肌收缩，血管壁张力增高，呈现为紧脉，紧脉往往与数脉并存。在我们脏腑五行认识中，神经内分泌系统属于脏腑心，交感神经系统兴奋表明心气浮越，心阴亏虚。“得之数十日”，说明病程长，呈慢性化；“医吐下之不愈”，在仲景时代，误用吐法与下法是比较普遍的，如甘草泻心汤条文云“医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚”。本方亦有心下痞坚，故医家见此误用下法亦不足为奇。但膈间支饮显然无法通过吐下法去除，故曰不愈。本病以木防己汤为基础方，原方重用人参，胃虚水停，水饮向上冲逆；桂枝降其冲逆；木防己祛水，大剂量使用，还有通利二便的作用；石膏能够稀薄痰，治喘满，在石膏作用的理解上，黄煌认为木防己汤方证是心衰的代偿期，石膏在本方中真正作用是抑制心脏兴奋；“其人喘满，心下痞坚”皆可用之。患者年老加之久病，“久病必瘀”，合用桂枝茯苓丸活血化瘀，调和气血；葶苈子泻肺祛痰，利水消肿，其活性成分有明显的强心作用，十分适宜于心衰的喘息水肿证，与大枣合用，取葶苈大枣泻肺汤之义；诸方并用，疗效甚佳。