10月医案

姓 名：李某  性 别：女  年龄：48岁      
主诉：失眠半年，加重1个月。
初诊：患者自诉发病前月经淋沥不尽，自行服用药物后（具体药物不详），月经止，继而出现失眠多梦，全身乏力，感觉痛苦，遂来诊。现失眠，多梦，月经淋沥，全身乏力，自汗出，饮食二便尚可，表情抑郁，形体正常，面色微黄。舌淡，舌体胖大、边有齿痕，苔薄黄，脉弦细。
中医辨证：不寐（心肝阴虚火旺）。
西医诊断：失眠。
治法：清补心肝，养血安神。
处方：清肝安神汤加减
党参15g，麦冬10g，五味子15g，柴胡15g，黄芩15g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，生龙牡各30g，夜交藤30g，当归15g，川芎20g，干姜6g，半夏10g，葛根30g，桑白皮15g。6剂，水煎服。医嘱：1.避风寒，慎起居，调畅情志。2.慎食辛辣凉食，畅情志，勿过劳。
二诊：服上方睡眠恢复正常，饮食二便可，夜间偶醒，多梦，口干，口苦。舌尖红苔黄，脉沉缓。上方加黄连6g。6剂，水煎服。

心得体会：
本病案乃因月经不调所致失眠，“调经不离肝脾”，病因肝脾功能失调，脾不统血、肝不藏血致月经淋沥，肝血亏虚，木郁化火，母病及子，一则心失血养，二则肝火扰心，终致失眠。本案辨证应注意两点：一是患者本月经淋沥，气血不足，可能因自行服用药物伤人体正气，造成体内阴血不足，血不养心，心神不安而不寐。二是舌质红、苔黄为肝经热盛。证属心肝阴虚火旺。治宜清泻心肝，益气养阴。方选清肝安神汤加减。方中柴胡、黄芩疏木达郁，清泻肝经热邪。当归、川芎、桂枝、白芍滋肝阴，补肝血，疏肝滞。配伍生脉散益气养阴止汗。见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故以党参、干姜、炙甘草健脾益气，以资气血生化之源。生龙牡、夜交藤滋阴潜阳，养心安神。诸药合用，郁火得清，气阴得复，心血得养，神有所藏，而诸症自愈。