四逆散加减治疗胃痛案

向某，女，59岁，2021年9月2日就诊。患者诉反复胃痛10年余，加重3天，胀痛时作，痛引后背，偶感胸胁胀满疼痛，时常排便困难，平素偶发荨麻疹，舌红，苔白厚，脉弦滑。

诊断：中医诊断：胃痛   肝胃不和
      西医诊断：慢性胃炎
处方：
北柴胡15g   麸炒枳实10g  白芍10g     炙甘草6g
姜半夏10g   炒瓜蒌子9g   瓜蒌皮9g    茯苓15g
竹茹9g      陈皮12g      姜厚朴15g   木香6g
砂仁3g      醋莪术15g    青皮10g     炒稻芽15g
共7剂，日1剂，水煎温服，分3次服用。

二诊，患者诉胃脘胀痛发作减少，程度减轻，现大便时干时稀，仍偶发荨麻疹，舌红，苔白厚，脉弦。仍以上方加减，加入解太阳病药物，方药如下：
北柴胡15g   麸炒枳实10g  白芍10g     炙甘草6g
姜半夏10g   炒瓜蒌子9g   瓜蒌皮9g    茯苓15g
竹茹9g      陈皮12g      姜厚朴15g   木香6g
砂仁3g      炒稻芽15g    麻黄3g      桂枝9g
燀苦杏仁6g  芍药9g       甘草6g      大枣6g
共7剂，日1剂，水煎温服，分3次服用。

按：本方证因少阳气郁，阳遏于里，不得布达所致。以四肢逆冷为主要临床表现。阳郁不伸，虽能生热，却无明显之热证，所以当平调兼顾为治。方中柴胡入肝胆经，既疏肝解郁，又透邪升阳。柴胡调畅气机，又合白芍调理气血。甘草一可调和诸药；二可益脾和中，以扶土抑木；三可缓急以助白芍止痛。综观全方，柴胡配芍药一散一收，一疏一养；伍枳实一升一降；柴胡、芍药与枳实、甘草，亦肝亦脾，亦气亦血，配伍严谨而精妙。
本方有必要与同作为柴胡剂的小柴胡汤作一比较。两方同为和解之剂，均以柴胡为材，但小柴胡汤中柴胡配黄岑，外解内清，作用较强；四逆散则柴胡与枳实相合，重在调畅气机、疏肝理脾，缓急止痛。此外，小柴胡汤用人参、甘草、大枣益气扶正，半夏、生姜降逆止呕；四逆散用芍药药、甘草养血健脾，缓急止痛。所以，小柴胡汤为和解少阳的代表方，四逆散则为调和肝脾、缓急止痛的代表方。
临证心得：四逆散治疗范围广泛，其辨证要点：一、四逆散治疗以精神神经紧张为特征的疾病；二、四逆散治疗疼痛、急迫、痉挛性疾病；三、四逆散治疗多为平滑肌疾病。

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然