10月医案

患者王某，男，63岁。
患者2020年10月1日因“急性脑血管病 顶叶脑出血 高血压病”于外院住院治疗，行“侧脑室锥颅外引流术”，手术顺利，治疗后复查头颅核磁未见血管畸形准予出院。出院后患者仍自觉右侧肢体麻木、无力，未行特殊处理。一周前感右侧肢体麻木、无力加重，并伴有右上肢不自主震颤，活动不利，活动时易出现心慌、胸闷，无头晕、恶心呕吐等不适。现为求中西医结合治疗，来我院刘智宇副主任医师处求诊，刻下：右侧肢体麻木无力，右上肢不自主震颤，活动不利，口角歪斜，活动时心慌、胸闷，偶有气喘，面色萎黄，偶感头晕，平素心情烦躁，口苦，纳食一般，小便无力，大便可，夜寐差，失眠多梦。舌暗，苔白，舌下有瘀斑，脉细无力。刘医生考虑该患者中医诊断：中风病，证属恢复期气虚血瘀证。该患者为典型中风病后遗症期气虚血瘀证，经典用方，肝阳偏亢，风阳上扰，故有头晕、心情烦躁，口苦等症状，配伍天麻、钩藤平肝息风，牛膝引血下行，兼益肝肾，且有活血之效。头晕乏力，心慌气喘，面色萎黄，为肺气虚，气血不足的表现，党参配伍五味子，补益肺肾，降气平喘，养血。使用全蝎，加强息风镇痉之效。
方用：补阳还五汤加减。处方如下：
黄芪 30g      当归10g       川芎12g       白芍 10g         赤芍10g
地龙 10g      桃仁10g       红花9g        炙甘草6g         天麻15g
钩藤15g（后下）牛膝30g      全蝎6g       醋南五味子12g    炙党参15g
二诊：患者诉右侧肢体麻木无力，右上肢不自主震颤较前明显缓解，活动不利较前好转，活动时仍有心慌、胸闷，气喘较前明显好转，面色淡，偶感头晕，且有肩颈部酸痛麻木，纳食较前可，二便可。舌暗，苔薄白，舌下有瘀斑，脉细缓。患者现症状稍缓解，考虑全蝎为有毒之品，不宜久用。患者气喘症状减轻，可减去五味子与党参。患者现肩颈部酸痛麻木较甚，加用炒桑枝、粉葛以通络止痛。
方用：补阳还五汤加减
处方如下：
黄芪30g    当归 15g    川芎 15g    赤芍15g    地龙 10g
红花6g     炙甘草10g   天麻15g    炒桑枝15g  粉葛 20g
三诊：2020年12月29日。患者现右侧肢体麻木无力，右上肢不自主震颤，活动不利，口角歪斜，活动时心慌、胸闷，偶有气喘，面色萎黄，偶感头晕，平素心情烦躁，口苦，纳食一般，小便无力，大便可，夜寐差，失眠多梦。舌暗，苔白，舌下有瘀斑，脉细无力。
处方如下：
黄芪 45g    当归10g     川芎12g    白芍 10g      赤芍10g
地龙 10g    桃仁10g     红花9g     炙甘草6g      天麻15g
牛膝30g     全蝎6g     醋南五味子15g     钩藤15g（后下）
炙党参10g    茯苓15g    柴胡15g     酒黄芩9g    山麦冬15g
蜈蚣 1条
按：病名“中风”之名，始于《内经》“饮酒中风”、“新沐中风”等，与现代所论中风名同实异，但其所论仆击偏枯、大厥、煎厥、薄厥等病症与现代中风类同。汉代张仲景《金匮要略》中所论中风与现代相同，而《伤寒论》“太阳中风”则为外感病。至明清时期对中风病的认识已集中在我们今天所说的脑卒中。《内经》首先提出中风病位在脑。《素问·调经论》篇：“血之与气，并走于上，则为大厥”；《素问·生气通天论》篇：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。中风的形成虽有各种原因，但其基本病机总属阴阳失调气血逆乱，病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问·脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本草纲木》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”、“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言，因此可以认为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故猝然昏仆，不省人事。病理因素主要为风、火、痰、气、癖，其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志化火动风。脾失健运，痰浊内生，或火热炼液为痰。暴怒血菀于上，或气虚无力推动，皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病，如风火相煸，痰湿互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍，横蹿经络，出现昏仆、失语、涡僻不遂。
补阳还五汤，出自清代王清任《医林改错·卷下·瘫痿论》。组成：黄芪 生，四两[125g]； 当归尾 二钱[3g]； 赤芍 一钱半[5g]； 地龙 一钱[3g]；川芎 一钱[3g]； 红花 一钱[3g]； 桃仁 一钱[3g]。黄芪初用一、二两，以后渐加至四两。至微效时，日服两剂，两剂服至五六日，每日仍服一剂。“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”方中重用生黄芪以补元气，气行则血行，为君药；当归活血补血，为臣药；再配以赤芍、川芎、红花、桃仁等活血祛瘀之品，使瘀祛而不伤正；地龙长于通行经络，诸药合用共奏补气活血通络之功，是治疗气虚血瘀所致偏瘫的常用方。
方中重用生黄芪为君药，大补脾胃之气，气率血行，瘀去络通；以既能活血又能养血的当归为臣药，化瘀而不伤血；配以活血祛瘀的赤芍，川芎，桃仁，红花，既能活血祛瘀，又能引气入血，气血相溶，气率血行，使瘀去血行血生；再配以通经活络的地龙以增强瘀去络通之功。本方的特点。方中黄芪味甘，微温，补益脾肺心之气，“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”，《医学衷中参西录》谓黄芪：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，大气旺则气滞行，血瘀通，即“大气一转，其结乃散”之谓，故为君药；茯苓甘淡平，燥湿健脾，党参味甘、性平，健运中州，益气血生化之源，黄芪与党参相配伍，补气升陷之效益显，使胸中大气得补，贯心脉、司呼吸、行气血之功得以正常发挥，共治心气虚弱，正气不足之本；川芎味辛、性温，温通血脉，活血行气，行血并能和血，行气之中兼以散郁，《本草汇言》谓：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药”，无所不至。当归辛甘温，补血和血，赤芍酸苦微寒，养血和血，活血散瘀止痛，且赤芍酸收可防川芎辛散走泄耗血之弊；赤芍与川芎相伍，则行血而不破血，补血而不滞血，上六药配伍，使心气充沛，运血有力；活血化瘀，通络止痛，共奏益气活血之效；枳实苦寒，行气化痰，宽胸利膈，为佐药。枳实与黄芪、党参配伍，补气而不滞气，气行则补乃得力，与赤芍、川芎配伍，使气行则血活，以上诸药配伍，使气虚得补，乃行血得力，血行络通，无留滞之患，则疼痛自止；使以甘草，调和诸药，补益中焦脾胃之气，益气血生化之源。

陆懋修在《世补斋医书》指出：“方以黄芪为君，当归为臣，若例以古法当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪，若四两之芪即当臣以八钱之归。今则芪且二十倍于归矣。大约欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”
规培生：黄格优攸
审阅老师：刘智宇