10月医案

姓名：程某     性别：男      年龄：58岁主诉：左侧肢体麻木3天余
现病史：患者形体肥胖，诉3天前无明显诱因出现左侧肢体麻木，未予重视，呈进行性加重。现在症：左侧肢体麻木乏力，活动不利，左手肿胀，握物无力。伴头晕目眩，面红耳赤，咳吐痰涎，烦躁等症。舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。
既往史：无高血压、心脏病、糖尿病等病史；无头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史；无肝炎、结核等传染病史；无颈椎病和腰椎管狭窄病史等。
过敏史：无药食物过敏史。
体格检查：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体肥胖。全身皮肤、巩膜无黄染、浅表淋巴结未及肿大。头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。浅感觉减退，肌力Ⅴ级，左巴氏征（＋－）。
辅助检查：脑部CT检查显示：右侧脑部基底节区多发性梗死。
中医诊断：中风－中经络  风火痰阻型
西医诊断：脑梗死
治法：熄风化痰，泄火通络
处方：钩藤30g 蒲公英30g 枳实12g 竹茹12g 生地黄12g 橘红10g 厚朴10g 浙贝母10g 远志10g 石菖蒲10g 陈皮10g 天麻10g 姜半夏10g 栀子10g
                         水煎分3次服，每日一剂
复诊：1周后复诊，患者肢体麻木、乏力症状改善，无明显头晕目眩，咳吐痰涎等症状。守原方再进7剂。二诊时，患者症状均明显改善，继服1月巩固疗效。随访至今，未见复发。
心得体会：认真询问患者病史，详细询问，不可错过任一细节，注重患者的现病史与主诉，结合既往史，加强对疾病的轮廓了解。进行体格检查时需仔细检查，不可敷衍略过。确定中风病时，要分清证型代表，分清是中经络、中脏腑还是恢复期，确定证型后根据证型选方，后结合患者病情，结合临床，对选方进行加减，对症下药。
       指导老师：宋祖琪          记录学员：胡雪