10月医案

2021年10月医案
患者李某某，男，48岁，2021年10月03日初次就诊。
主诉：上腹部疼痛1月余，加重伴呕血2天。
现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，伴嘈杂、反酸，夜间明显，时有恶心呕吐，食欲欠佳，无呃逆，无矢气，未予重视，上述症状反复发作，2天前无明显诱因上述症状加重，伴呕血，呈鲜红色，量少（具体量不详），夹食物残渣，伴口臭、口干，精神、饮食差，睡眠欠佳，小便可，大便稀溏，呈黑色。现症见：上腹部隐痛、嘈杂，伴呕血，呈鲜红色，夹杂食物残渣，伴口干，大便色黑，质稀溏。舌质红，苔黄干，脉数。
既往史：既往“乙肝病毒携带”20余年；“胃溃疡”并出血病史。否认高血压、糖尿病等病史；否认结核病史；否认手术、输血、外伤史。
体格检查：神清，精神欠佳，全身皮肤、巩膜无黄染，心肺（—），腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。
辅助检查：2021-09-08宜昌市中心人民医院查胃镜示：1、胃大部切除术后残胃吻合口溃疡；2、食管-贲门溃疡；3、十二指肠多发溃疡。
初步诊断：中医诊断：血症-吐血病   证型：胃火炽盛
                  西医诊断：胃溃疡伴出血
治法：中医以“清胃泻热，凉血止血”为法，方以“泻心汤”合“十灰散”加减，方如下：
   大黄 10g（后下）   栀子 15g      黄芩炭 30g   白茅根 20g
   白芨 30g                 海螵蛸 30g  地榆炭 30g   仙鹤草 15g
   黄连 10g                  荷叶 10g    棕榈炭 30g   茜草根 10g
   大蓟 15g                   小蓟 15g    侧柏叶 10g   牡丹皮 15g
      6付，上方加水900ml，大火炖开，小火熬30分钟 取汁450ml，分3次温服，日1剂。
二诊：2021年10月24日，患者未诉呕血便血，时有上腹部隐痛、嘈杂，偶有反酸。上方去大小蓟、棕榈炭、茜草根、侧柏叶、地榆炭，加瓦楞子10g，5付。

方解：《景岳全书·杂证谟·血证》云：血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。本病病位在脾胃，性属实证，属祖国医学“血证-吐血”之“胃热壅盛”证范畴。治以“清胃泻热，凉血止血”为法，方以““泻心汤”合“十灰散”加减，方中以黄连、黄芩、黄连苦寒泻火，清邪热，除邪以安正，取大黄苦寒通降以止其血，使血止而不留瘀。唐容川：方名泻火，实则泻胃，胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气，亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。大蓟、小蓟性味甘凉，长于凉血止血，且能祛瘀，荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根皆能凉血止血，；棕榈皮收涩止血，与大蓟、小蓟相配，既能增强澄本清源之力，又有塞流止血之功，血之所以上溢，是由于气盛火旺，故用栀子，合泻心汤中的大黄清热泻火，可使邪热从小便而解，使气血降而助止血，重用凉降涩止之品，恐致留瘀，故以丹皮配大黄凉血祛瘀，使止血而不留瘀。诸药炒炭存性，亦可加强收敛止血之力，全方集凉血、止血、清降、祛瘀诸法于一方，但以凉血止血为主，使血热清，气火降，则出血自止。二诊患者无呕血、便血，仍上腹部隐痛、反酸，遂去大小蓟、棕榈炭、茜草根、侧柏叶、地榆炭，加瓦楞子10g以化瘀、制酸止痛，继续服用5付。