11月医案

半夏白术天麻汤合补阳还五汤治疗中风案患者胡国顺男81岁主诉：突发左侧肢体乏力伴言语不利5天，加重1天。现病史：患者诉5天前无明显诱因突感左侧肢体乏力，伴左侧上肢上举费力，左下肢行走拖曳，言语欠流利，无头痛头晕及一过性黒朦，无恶心呕吐，无复视及饮水呛咳，无肢体抽搐及意识障碍；未行任何治疗，1天前，患者感上症加重，为求诊治，遂来我院，门诊以“中风”收住我科。现症见：左侧上肢上举费力，左下肢行走拖曳，言语欠流利，自起病以来，患者精神欠佳，纳食一般，二便正常。既往史：有慢阻肺病史；有高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，长期服用苯磺酸左旋氨氯地平片5mg、缬沙坦胶囊80mg，每日一次，控制血压，血压控制稳定；有冠心病病史多年，行冠脉支架植入术；有痔疮病史10余年。否认糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史，有阑尾炎切除病史，否认其他手术外伤史，否认输血史。查体：BP：145/82mmHg，神清，语利，记忆力、计算力，理解力粗测正常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm；直接、间接对光反射灵敏，双眼球活动充分，无眼震，咬肌、颞肌无萎缩，面部额纹对称，双侧鼻唇沟对称，听力正常；悬雍垂居中,双侧咽反射存在，双侧转颈耸肩有力，伸舌居中，无舌肌萎缩及纤颤，左侧上肢肢体肌力4-级，左侧下肢肢体肌力3级，右侧肢体肌力正常，左上肢肌张力高，四肢肌容积正常。共济运动及双侧深浅感觉正常，双侧腱反射对称；左巴氏征（+）。脑膜刺激征阴性。辅检：2021-11-09核磁共振成像:颅脑(平扫),脑功能成像(DWI)(脑功能成像(DWI))：考虑脑内多发梗塞。脑萎缩、脑白质病。2021-11-09颈部血管彩超：双侧颈部动脉粥样硬化并管腔内斑块形成，右侧椎动脉流速偏低。中医诊断：中风--中经络（风痰阻络）西医诊断：、脑梗死（急性期）2、高血压病3级极高危层3、冠心病支架植入术后4、慢性阻塞性肺疾病患者神志清楚，故属“中经络”。患者老年男性，久病体虚，气血不足，脉络空虚，值此深冬之际，风邪乘虚入中，气血痹阻，清阳不升，脑窍失养，故发头晕；外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致肌肤不仁，手足麻木，舌苔薄白，脉滑均为痰滞之象。本病属于祖国医学中风中经络之风痰阻络证，病位在头，病性为虚实夹杂。中药以“化痰通络”法立方，拟半夏白术天麻汤合补阳还五汤加减，方药如下：柴胡15g法半夏12g大枣9g干姜10g白芍10g醋香