孙金山12月医案

桂枝汤配合针灸治疗失眠案
李某，女，37岁，银行职员，2021年12月15日初诊。
患者形体偏瘦，面色正常，精神欠佳，近一月来，入眠困难，乏力，常自汗出，无明显发热恶寒，无心慌胸闷等，饮食尚可，二便正常。舌淡红，苔白，脉浮。
以“调和营卫”立法，处桂枝汤加味，方药如下：
桂枝15g     白芍12g     炙甘草9g      生姜9g
大枣15g     黄芪15g     白术10g
3剂，水煎服，日1剂  嘱患者服药后避风寒，勿食辛辣。
次日，患者来复诊，诉自汗症状较前改善，但睡眠改善不明显，反生烦热。考虑到伤寒论有云：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”。遂结合针刺治疗：选取风池、风府，并结合阴跷脉循行上的照海、交信，阳跷脉循行上的跗阳、申脉。继续服用前方，调理将息如前法。
三诊，患者诉睡眠较前明显改善，继予针刺，取穴如前法。患者病情好转，守法如前，以桂枝汤加味，拟方如下：
桂枝12g     白芍12g     炙甘草9g      生姜9g
大枣15g     黄芪18g     白术10g       防风9g
3剂，水煎服，1日1剂。并嘱患者服药后避风寒，勿食辛辣。
其后患者未再复诊，电话随访诉睡眠已基本正常。
临证心得：
桂枝汤首见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》，方中桂枝辛温发散，芍药酸敛收涩，生姜助桂枝发散风寒以解肌，大枣助芍药补津液而养营阴，甘草调和诸药。甘草性味甘平，配桂枝、生姜辛甘化阳以助卫；配芍药、大枣酸甘化阴以助营。五药配合，则具解肌祛风、调和营卫，发汗止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功效。
《内经》认为睡眠的基础在于营卫之气的正常运行，若卫阳固护于外，不得回转，夜晚卫气不能人于阴分，从而导致不寐。《灵枢·营卫生会》中论及：“卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而止。”《灵枢·大惑论》亦提出：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”总的来说，营卫不和，营卫之行失常，阳不入阴，则寤寐失常。
针灸作为一中非药物疗法，其在疾病的治疗过程中，也发挥着不可或缺的作用，用之恰当，往往能起到较好疗效。本例选取风池风府，并结合阴跷脉循行上的照海、交信,阳跷脉循行上的跗阳、申脉主穴。亦取得了积极疗效。除依据伤寒论第24条之外，亦有其理论依据。卫气循行，阴、阳跷脉是主要桥梁。《灵枢*大惑论》，帝曰：病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。
本案，治病求本，取桂枝汤调和营卫的作用本质，发挥其在治疗外感疾病之外的积极疗效，且有效结合针刺，调整阴阳跷脉，引阳入阴，治愈失眠。故临床过程中，治病求本、辨证用药，必要时多种治疗方法相结合，方能取得更积极疗效。
撰写学员：孙金山  
指导老师：王国进