12月医案

姓名：王XX  性别：男  年龄：71岁  就诊日期：2021-12-15  发病节气：大雪

主诉：突发右侧肢体乏力、头晕1天

现病史：患者1天前无明显诱因感到右侧肢体乏力，头晕，动则加重，休息后无明显缓解，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无四肢抽搐，急来门诊求治，测血压187/90mmHg，现症见：患者精神差，右侧肢体乏力，头晕，动则加重，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无四肢抽搐，纳尚可、夜寐较差、二便调。

既往史：既往有高血压病史（血压最高190/100mmHg，目前服药盐酸贝尼地平片早晚各1颗；盐酸贝那普利片早晚各2颗，硫酸氯吡咯雷片每日1次1片，血压监测状况不详），有慢性胃炎病史，有颈椎间盘突出症病史；否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎结核病史。

过敏史：有磺胺过敏史。

体格检查：T 36.3℃         P 76次/分         R 20次/分        BP 157mmHg/97mmHg。神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；伸舌偏右，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心界不扩大，HR：76次/分，律齐，无杂音，心音低钝；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。右肢体肌力上下ⅣⅣ级，右巴氏征（+）。 舌淡暗，苔白厚，脉沉细。

中医诊断：中风  中经络  气虚血瘀
西医入院诊断：1、脑梗死 2、原发性高血压3级  极高危组 3、慢性胃炎 4、颈椎间盘突出症

治法：益气活血
补阳还五汤加减，拟方药如下：
柴胡 20g          黄芩 9g           姜半夏 12g        大枣 10g         
太子参 10g        当归 12g          川芎 12g          赤芍 12g         
茯苓 12g          泽泻 12g          苍术 12g          水蛭 10g         
全蝎 6g           
               中药3付,每天一剂,煎药机煎药,口服（中药）。