2022年3月医案

患者熊某，女，48岁，2022年3月1日初诊。主诉:夜尿增多1周，发现蛋白尿1天
现病史:患者自诉近1周来夜尿增多，伴腿软乏力，无尿急尿痛，无其他不适；1天前在外院查尿常规提示尿蛋白(1+)、尿潜血(3+)，未有寒战高热、恶心呕吐及典型肾区绞痛，为求系统治疗，故来就诊。症见:双下肢轻度浮肿，腿软乏力，无排尿不适，无肾区绞痛，无口腔溃疡，精神可，纳寐一般，夜尿2－3次。
既往史:既往否认高血压、心脏病、糖尿病及肝炎、结核等病史，否认外伤、手术及输血史。过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°C、P78次/分、R18次/分、BP130/90mmHg，神清，精神可，发育正常，形体适中，头颅正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜无黄染，全身皮肤、粘膜未见黄染及瘀斑、瘀点，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，HR78次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢轻度浮肿。神经系统检查无异常。舌淡红、苔薄白、脉弦细弱。辅助检查:尿红细胞位相:多形红细胞60%，棘形红细胞10%。尿沉渣:尿蛋白1+，尿潜血3+，红细胞46.3×10¹²/L。
中医诊断:虚劳(脾肾亏虚证)西医诊断:原发性肾炎(待排因)
治法:健脾益肾，清热止血
处方:生地黄12g        山药12g        酒萸肉12g          茯苓12g
          泽泻6g        牡丹皮12g     金樱子肉15g        芡实15g
         小蓟15g       地榆炭10g            黄芪12g         黄芩10g         麦冬15g       天花粉15g            桔梗10g
         中药配方制剂，水冲服，一日一剂。
复诊:完善辅检排除其他，三剂后复诊，患者夜尿稍有减少，腿软乏力略见缓解，浮肿有所消退，复查尿潜血2+、尿蛋白1+，舌淡红、苔薄白，脉细弱；上方减牡丹皮，沿方继服。五剂后复诊，夜尿减少，腿软乏力缓解，浮肿消退，复查尿潜血+、尿蛋白+。
按语:虚劳是以脏腑亏损、气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱症候的总称，其中尤以脾肾虚弱症候为主。虚劳当以补肾为基本治疗原则。本患者中年女性，病因为先天不足及后天劳损，以致五脏虚损、脏腑平衡失调，脾肾亏虚为主，故见浮肿、腿软乏力。治以“健脾益肾”兼“清热止血”。