柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗失眠证

张某  女 67岁 湖北省宜昌市人  2019年11月11日初诊于脑病科门诊
患者自述长期失眠6 、7年，每晚入院困难，睡眠时间短，只能睡1~2个小时，易惊醒，睡眠质量较差，平素口干口苦，烦躁易怒，头重头昏，有呕吐感，四肢乏力，喉咙有痰，咯痰不爽，咽干，畏寒肢冷，四肢略感沉重，腹部喜温喜按，大便略稀溏，饮食欠佳，舌质红，苔薄黄，舌下络脉瘀曲，脉弦滑。   
金翔医生考虑“少阳夹痰证”，以“和解少阳，理气化痰”法治疗，拟方为：柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤加减：
北柴胡 12g      黄芩  6g      法半夏  12g       姜厚朴   9g
紫苏梗  9g      干姜  3g       生姜    9g       黄连     6g
苍术   12g      茯苓  15g     炒栀子  10g       连翘     10g
当归   12g      首乌藤15g     党参    12g      炒枳实   10g
生龙齿 20g      生牡蛎 20g    醋香附  12g      共7付
                                   每日一剂，每日两次，煎服。
方药分析：柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，主治伤寒往来寒热，胸胁苦满，烦躁惊狂不安，时有谵语，身重难以转侧。患者平素入睡困难，睡眠质量差，口干口苦，烦躁易怒，头重头昏，有呕吐感，脉弦滑，故拟方柴胡加龙骨牡蛎汤。方中柴胡、黄芩和里少阳，以治寒热往来、身重；龙骨、牡蛎重镇安神，以治烦躁惊狂；半夏、生姜和胃降逆；茯苓安心神，利小便；人参、大枣益气扶正。共成和解清热，镇惊安神之功。患者平素饮食欠佳，予枳实，苍术，寓有“枳术丸”之意，以健脾消食，行气化湿，改善患者饮食。
半夏厚朴汤出自《金匮要略》，主治咽中如有物阻，咯吐不出，吞咽不下，或咳或呕，舌苔白润，脉弦缓或弦滑。患者烦躁易怒，头重头昏，喉咙有痰，咯痰不爽，有呕吐感，咽干，脉弦滑。考虑情志郁结，痰气交阻于咽喉。痰湿作祟，故患者头重头昏，脉滑。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药。厚朴苦辛性温，下气除满，为臣。二药相合，化痰结，降逆气，痰气并治。茯苓健脾渗湿，湿去则痰无再生；生姜辛温散结，和胃止呕，且制约半夏之毒性；苏叶芳香行气，理肺疏肝，助厚朴以行气宽胸，宣通郁结之气。诸药合用，共奏行气散结、降逆化痰之功。此外患者平素心情烦闷，予栀子，解胸中郁热，连翘解食积郁热，共奏清热除烦之功，取自黄煌八味除烦汤之意，另予醋香附，增强疏肝之功效，患者平素腹部喜温喜按，大便略有稀溏，故加入干姜，喻有理中汤之意，再加首乌藤养血安神。
二诊，患者诉服七剂后，睡眠质量，明显提高，烦躁易怒明显好转，口干口苦明显好转，呕吐感消失，咽干，痰多好转。但小便不利，大便稍稀溏，自觉乏力，四肢沉重，略有浮肿，畏寒肢冷。
金翔医生考虑“少阳、太阴合病”，以“和解少阳，温阳利水”法治疗，拟方为：柴胡加龙骨牡蛎汤和真武汤加减：
北柴胡 12g      黄芩  6g      法半夏  12g       姜厚朴   9g
紫苏梗  9g      干姜  3g       生姜    9g       黄连     6g
苍术   12g      茯苓  15g      当归   12g       黑顺片   6g
首乌藤15g      党参   12g      炒枳实 10g      制远志   12g
生龙齿 20g      生牡蛎 20g     醋香附  12g      乌梅     15g

       共7付， 每日一剂，每日两次，煎服。
方药分析：真武汤出自《伤寒论》，主治阳虚水泛证，小便不利，四肢沉重疼痛，浮肿畏寒肢冷，腹痛，下利，或咳或呕，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。患者平素四肢乏力，近来四肢沉重，小便不利，畏寒怯冷，四肢沉重，考虑脾气脾阳虚，水湿难以运化，四肢沉重，畏寒肢冷，考虑肾阳不足，以致水湿泛溢。溢于肌肤，则四肢沉重，甚则浮肿。
此外，患者大便稀溏，考虑脾肾阳虚，在应用真武汤，温脾肾之阳，利水渗湿的基础上，加乌梅，加重涩肠止泻之功。
三诊，患者诉以上症状明显改善，但仍时感呃逆，有呕吐感，在上方基础上，加代赭石15g，增强降逆止呕之功。此后，患者未再诊。电话回访后，症状已完全消失。