麻黄细辛附子汤合酸枣仁汤加减治疗不寐案

刘某，女，50岁，2020年10月29日就诊。患者平素眠差，难以入睡，自觉手足心烦热，平素怕冷。刻下：失眠加重3周，白天精神差，上午为甚，夜晚入睡困难，夜尿2-3次，舌淡，苔白，脉沉细。

诊断：中医诊断：不寐  阳虚失养

   西医诊断：原发性失眠？；绝经期综合征？

处方：

     麻黄8g     黑顺片10g    细辛3g    煅龙骨15g

     煅牡蛎15g    炙甘草6g     干姜10g   炒白术10g

     茯苓10g     生地60g      川芎10g   炒酸枣仁10g

     知母10g

     共7剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

二诊，患者诉夜晚睡眠明显改善，白天精神状况好转，偶有入睡困难，舌淡红，苔薄白，脉细。守上方7剂。

按：麻黄细辛附子汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”方中即麻黄、细辛、附子三味药，胡希恕先生认为附子是一味能够鼓舞人体机能的强壮性药物，《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。该患者白天精神萎靡，符合“但欲寐”的表现，夜尿稍频，或是阳虚而气化无权，再结合脉象沉细，就考虑可能是少阴病，可以用麻黄细辛附子汤来治疗，意在适当时机鼓舞患者身体机能。

酸枣仁汤载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，功效养阴清热。本方证为肝阴不足，心血亏虚。肝主藏血，心主血脉。阴血不足则内生虚热，虚热内扰则虚烦。肝阴不足则不能藏魂，魂不归肝则不得眠；心血亏虚则不能藏神，神不守舍则更不得眠。治用酸枣仁汤养肝阴，益心血，清虚热，使神魂各归其所。该患者自觉手足心热，舌淡脉细，符合该方证治要点。需注意，酸枣仁汤的中心点就是“虚”，由虚造成的无论失眠或是嗜睡都有良好疗效。大量生地配川芎，是治疗失眠的经验药对。

临证心得：失眠是困扰很多人的问题，临床治疗多不易，因为造成失眠的因素极其复杂。用麻黄细辛附子汤治疗失眠的案例，为我们提供了一个新思路：用振奋精神的方法达到安神助眠的目的。怎么理解呢？人的醒、寐是一种阴阳消长变化，“阳出于阴则寤，阳入于阴则寐”，用麻黄细辛附子汤在正确的节点鼓舞阳气、振奋精神，以调节阴阳节律，这是一种更主动的调节睡眠的方法。使用这种方法还有一个关键点——服药时间，应当避免在夜晚服用。

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然