十月医案

姓名：谭光虎          性别：男          年龄：70岁 就诊日期：2021-11-2          发病节气：霜降

主诉：左侧肢体活动不利半年，加重伴认知功能下降2天

现病史：患者半年前突发晕倒，丧失意识，被家人急送当地秭归县医院确诊为“急性脑梗死”给予对症治疗后（具体用药不详，未行溶栓治疗）无明显好转，左侧肢体活动不利，定向力、记忆力减退，行走不稳，随来我院就诊，经营养神经，改善循环等对症处理后上述症状得到缓解出院。2天前患者无明显诱因出现记忆力、判断力下降，头晕，右侧头痛，情绪激动时加重，休息后得到缓解，无视物旋转，无恶心呕吐，为求中西医治疗，遂来我院门诊就诊。

既往史：否认高血压，糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认新冠肺炎接触及感染史，否认外伤、手术史。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：T36.5℃  P80次/分  R20次/分  BP134/76mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，HR80次/分，未闻及杂音，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未触及，胆囊无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉弦细。
专科检查：神清，精神欠佳，语利，记忆力、计算力、理解力下降，双侧瞳孔等大等圆，直间接对光反射灵敏，双眼球活动充分，无眼震，咬肌、颞肌无萎缩，面部额纹对称，鼻唇沟无变浅，粗测听力正常，伸舌居中，双下肢肌力4级，上肢肌力5级，左侧下肢体肌张力折刀样增高，共济运动稳准，双侧深浅感觉存在，双侧腱反射对称，左侧巴氏征（+），脑膜刺激征（-）。

中医诊断：中风 痰湿中阻
西医诊断:1.脑梗死  2.血管性痴呆  3.颈动脉硬化

治法：祛湿化痰
方药如下：
北柴胡15g  酒黄芩6g  法半夏15g  大枣9g  麸炒枳实10g  
白芍12g  大黄3g  炒酸枣仁20g  茯苓15g  白术12g
当归15g  龙骨20g  牡蛎20g  桂枝12g  燀桃仁12g  
牡丹皮12g  赤芍12g  烫水蛭10g  全蝎6g

心得体会：本病人教育启示在于中风偏瘫发病过程，体征表现较典型，对于偏瘫诊治的查体项目和流程足够标准。从神经查体，运动、感觉等检查体现脑梗死后步态、肌体变化、神经感觉等变化，治疗上方药体现疏肝活血，加用水蛭、全蛹等破血通经，消淤通络等药物，帮助活动恢复。