11月医案

患者：蔡某某       性别：女       年龄：50岁主诉：眩晕，四肢震颤6月
现病史：患者6月前行子宫切除术，术后出现步行不利，蹒跚不稳，四肢震颤，站立后眩晕明显，并呈进行性加重，天气转凉时自觉四肢寒冷，语言不利，夜尿3~4次/日，大便干结，舌淡，苔薄，脉细。
既往史：否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认颈椎病、腰椎病病史；否认肝炎，结核等传染病史；2021年5月行子宫切除书，否认输血史。
过敏史：无药食物过敏史。
体格检查：神志清楚，精神欠佳，面色少华，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，剑突下无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查：CT检查显示：轻度脑萎缩。
中医诊断：眩晕  气血亏虚证
西医诊断：起立性眩晕
治法：益气养血祛风
处方：黄芪35g 桃仁15g 西红花1g 熟地黄24g 川芎15g 当归18g 干地龙15g 赤白芍15g 蜈蚣2条 全蝎粉（另吞）3g 炙僵蚕15g 莪术18g 丹参18g
复诊：上方加减调治2周，患者血压基本稳定，直立时120/70mmHg，卧位时140/70mmHg。站立时颤抖减轻，无眩晕。
心得体会：患者因子宫切除术后发生直立时眩晕，伴四肢震颤，行走不利，说明本病与手术损伤有关，可能为手术后遗症。术后最易损伤气血，该病为血虚筋脉失养致四肢震颤，行走不利；气血亏虚不能上荣头目，致头晕目眩，治疗当以益气养血祛风为务。
           指导老师：宋祖琪               记录学员：胡雪