“参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤”治疗心衰病

     “参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤”治疗心衰病
    王静，男，35岁   
主诉：间断活动后胸闷3年，再发加重2天
现病史：患者诉3年前无明显诱因活动后感胸闷，伴有喘气、双眼肿胀、视物模糊，无心慌、胸痛，无恶心、呕吐等症状，于小溪塔社区卫生服务中心住院治疗，量血压206/160mmHg，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，予改善循环（具体治疗不详）后症状稍缓解，出院后间断口服麝香保心丸（每天三次，每次22.5mg），上述症状反复发作，2天前无明显诱因再次出现胸闷、喘气，活动后加重，全身乏力，上楼梯时摔倒，伴腰部酸胀，早起恶心欲呕，无心慌胸痛、意识障碍等症状，遂至我院门诊就诊。现症见：活动后胸闷、喘气，时有干咳、全身乏力、恶心欲呕、腰部酸胀，无心慌、胸痛等不适。纳食可，夜寐不安，多梦易醒，小便次数多，夜晚起夜4-5次，大便难解。
既往史：既往有高血压病史，血压最高/160mmHg，平素口服硝苯地平缓释片（Ⅱ）（每天一次，每次20mg）,酒石酸美托洛尔片（每天一次，每次25mg），盐酸贝那普利片（每天一次，每次10mg），氢氯噻嗪片（每天一次，每次10mg，半年前自行停药），平素血压控制不佳：有慢性肾功能衰竭、颈椎病病史。否认糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术输血史。否认新冠肺炎疑似及确诊病例接触史，否认国内外中高风险区返宜人员接触史。
过敏史：否认特殊药物过敏。
家族史：其母亲患高血压病史。
体格检查：  T 36.3℃         P 85次/分         R 20次/分        BP180mmHg/140mmHg
神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养一般，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心界扩大，HR：85次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理性神经反射存在，病理征未引出。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑。

专科检查：       心   界   叩   诊
        右界（cm）     肋间      左界（cm）
           2            II         3
           3            III        4
           4            IV         6
                        V          9
       注：左锁骨中线距前正中线约7cm.
辅检：2021-12-17 血常规：红细胞计数 4.25×10^12/L、红细胞压积 39.8 %。肝功能：谷丙转移酶 111.3 U/L、谷草转移酶 46.5 U/L、总蛋白 63.1 g/L、γ-谷氨酰基转移酶 76.4 U/L；肾功能：尿素 27.2 mmol/L、肌酐 452.5 umol/L、二氧化碳 18.4 mmol/L、尿酸 727.6 umol/L。N-端脑利B型钠肽前体：30000.00pg/ml。2021-12-18 尿常规：尿蛋白 2+、尿葡萄糖 +-。尿微量白蛋白测定(免疫法)(尿液)：尿微量白蛋白 423.6。血凝、血脂、血糖、电解质、甲状腺功能、粪便常规+隐血未见明显异常。2021-12-17 DR:胸部(正位)：心影增大，请结合临床。心脏彩超3项(含组织多普勒及左心功能测定）：全心增大，左心为著 左室心肌肥厚；少量主动脉瓣反流；心功能减低。颈部血管彩超：双侧颈部动脉弹性减退。常规腹部+泌尿系彩超：胆囊息肉样变，副脾，双肾实质弥漫性改变，建议结合实验室检查
中医辨病辨证依据：古代医书中并无“心衰”病名，但有相关症状和病机的论述。晋代王叔和在《脉经•卷第三》中首先提出“心衰”病名，并提出治疗方法：“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安。”心衰病位在心，与肺脾肾肝密切相关。基本病机为心之气血阴阳虚衰，心血不运，血脉瘀阻。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾；肺失肃降，肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或心阳亏虚，进而导致阴阳两虚，最终心阳虚衰，阳气外脱。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉淤滞为其中心环节。治疗当权衡缓急，补虚泻实。首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因和诱因，坚持防治结合。
诊断：
中医诊断：心衰病  阳气亏虚、血瘀水停
西医诊断：1、慢性心力衰竭  心功能Ⅲ级
          2、冠状动脉粥样硬化性心脏病   
          3、高血压病3级 极高危组
          4、慢性肾衰竭  慢性肾脏病4期
          5、高尿酸血症
治则：温补心阳、安神定悸
方药：“参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤”加减，方药如下：
制附子15g（先煎） 生晒参20g   茯苓15g    炒白术15g
          桂枝12g           丹参30g     檀香12g    赤芍12g
          益母草12g         葶苈子15g    打砂仁10g  大腹皮20g
          大枣10g           车前子15g   泽泻12g    猪苓15g
上药加水1000ml，中煎取汁600ml，一日三次，一次200ml ，另制附子与同等量生姜先煎1小时      
治疗结果：患者诉活动中胸闷、喘气较前好转，无干咳，全身乏力较前好转，恶心欲呕、腰部酸胀，无心慌、胸痛等不适。纳食可，夜寐不安，多梦易醒，小便次数多，夜晚起夜4-5次，大便难解。



撰写学员：谭熊瑶         指导老师：刘宏军        日期：2021年12月28日