12月医案

2021年12月医案
患者张某某，女，58岁，2021年12月15日初诊。
主诉：胸闷气喘 2 天
现病史：患者2天前因劳累后出现活动后胸闷、喘气，时有干咳、全身乏力、恶心欲呕、腰部酸胀，无心慌、胸痛等不适。纳食可，夜寐不安，多梦易醒，小便次数多，夜晚起夜4-5次，大便难解。
既往史：既往有高血压病史，血压最高206/160mmHg，平素口服硝苯地平缓释片(Ⅱ)(每天一次，每次20mg)，酒石酸美托洛尔片(每天一次，每次25mg)，盐酸贝那普利片(每天一次，每次10mg)，氢氯噻嗪片(每天一次，每次10mg，半年前自行停药)，平素血压控制不佳：
辅检：心脏彩超3项(含组织多普勒及左心功能测定)：全心增大，左心为著左室心肌肥厚；少量主动脉瓣反流；心功能减低。
中医诊断：心衰病阳气亏虚、血瘀水停
西医诊断：1、慢性心力衰竭心功能III级
2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、高血压病3级 极高危组
治法：2、本病证属心衰病之阳气亏损，血瘀水停证，中药以“温阳利水”法立方，方药选用“参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤”加减，方药如下：
制附子15g（先煎）生晒参20g 获苓15g 炒白术15g
桂枝12g 丹参30g 檀香12g 赤芍12g
益母草12g 草芳子15g 打砂仁10g 大腹皮20g
大枣10g 车前子15g 泽泻12g 猪苓15g
上药加水1000ml，中煎取汁600ml，一日三次，一次200ml，另制附子与同等量生姜先煎1小时。
中医辨证依据：四诊合参，本病属于祖国医学“心衰病”之“阳气亏虚、血瘀水停”证型，患者既往久病，耗伤正气，正气亏虚、心阳不振，无力推动血液运行，血行不畅，脏腑失养，心脉失充，故见心慌、胸闷、浮肿等症状，舌象脉象均属于气血亏虚证型，本病病位在心，病性属虚证。