12月医案

姓名：王某     性别：男    年龄：35岁       2021年12月17日15时26分
主诉：间断活动后胸闷3年，再发加重2天
现病史：患者诉3年前无明显诱因活动后感胸闷，伴有喘气、双眼肿胀、视物模糊，无心慌、胸痛，无恶心、呕吐等症状，于小溪塔社区卫生服务中心住院治疗，量血压206/160mlg，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，子改善循环（具体治疗不详）后症状稍缓解，出院后间断口服麝香保心丸（每天三次，每22.5mg）上述症状反复发作，2天前无明显诱因再次出现胸闷、喘气，活动后加重，全身乏力，上楼梯时捧倒，伴腰部酸胀，早起恶心欲呕，无心慌胸痛、意识障碍等症状，遂至我院门诊就诊，为进一步诊治，门诊以“心衰病”收入院，入院症见：活动后胸闷、喘气，时有干咳，全身乏力、恶心欲呕、腰部酸胀，无心慌、胸痛等不适。纳食可，夜寐不安，多梦易醒，小便次数多，夜晚起夜4-5次，大便难解。
既往史：既往有高血压病史，血压最高206/160mmitg，平素口服硝苯地平缓释片（1I）（每天一次，每次20mg）,酒石酸美托洛尔片（每天一次，每次25mg），盐酸贝那普利片（每天一次，每10mg），氯氯噻嗪片（每天一次，每次10mg，半年前自行停药），平素血压控制不佳：有慢性肾功能竭、颈椎病病史。否认糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤手术输血史。否认新冠肺炎疑似及确诊病例接触史。过敏史：否认药物及食物过敏史。家族史：其母亲患高血压病史
中医辨病辨证依据：四诊合参，本病属于祖国医学“心衰病”之阳气亏虚、血瘀水停证型，患者既往久病，耗伤正气，阳气亏虚，无力推动血液运行，血行不畅，脏腑失养，心脉失
充、心阳不振，故见胸闷、双眼肿胀、喘气等症状，舌象脉象均属于阳气亏虚、血瘀水停证型，本病病位在心肺，病性属虚证，预后欠佳。
鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病须与胃痛、胁痛相鉴别，胃痛疼痛部位在上腹部，局部有压痛，以胀痛为主，持续时间较长。胁痛疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油，黄疸，发热等症。西医鉴别诊断：冠心病心绞痛须与其它原因所致心绞痛，肋软骨炎，肋间神经痛，心肌梗死，胃及十二肠疾病等相鉴别。根据病史、体检及相关的实验室检查及辅检有助
于鉴别。
中医入院诊断：心衰病阳气亏虚、血瘀水停
西医入院诊断：1、慢性心力衰竭心功能Ⅲ级2、冠状动脉粥样硬化性心脏病3、高血压病3级极高危组4、慢性肾衰竭慢性肾脏病4期5、高尿酸血症
诊疗计划：1、告病重，进一步完善血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片、心脏彩超等相关检查以明确诊断。
2、本病证属心衰病之阳气亏损，血瘀水停证，中药以“温阳利水”法立方，方药选用“参附汤合丹参饮、苓桂术甘汤”加减，方药如下：制附子15g（先煎）  生晒参20g  茯苓15g   炒白术15g   桂枝12g    丹参30g  益母草12g   葶虏子15g   大枣10g    车前子15g   上药加水1000ml，中煎取汁600ml，一日三次，一次200ml ，另制附子与同等量生姜先煎1小时3、中医特色治疗：选用穴位贴敷治疗，予以“温阳利水”法治选用内关、心俞、厥阴俞、肺俞。4、基础治疗：予硝苯地平控释片、特拉唑嗪控制血压、硝酸异山梨酯静滴扩管改善循环治疗。5、健康宣教，嘱患者低盐饮食，间断吸氧。
     记录人：羿彪      指导老师：张磊