小青龙汤加减治疗过敏性鼻炎案

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然

    聂某，女，38岁，2022年2月24日就诊。患者每于春季花粉期出现鼻塞、鼻痒，鼻流清涕，偶感咽痒，喉中有痰，遇冷则喷嚏不断，无明显汗出，怕冷，纳差，口中和，大便溏，二至三日一行，夜尿一至二次，舌淡胖，苔润，脉沉。

诊断：中医诊断：鼻窒 外寒里饮

   西医诊断：过敏性鼻炎

处方：

桂枝12g   白芍12g   麻黄6g      炒紫苏子18g

干姜6g    细辛6g    醋五味子6g  甘草60g

茯苓15g   白术15g   附子10g

共7剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

  二诊，鼻塞流涕好转，仍觉喉中有异物，舌淡，苔白，脉沉。予前方加减，处方：

桂枝12g   白芍12g   麻黄6g      炒紫苏子18g

干姜6g    细辛6g    醋五味子6g  甘草60g

茯苓15g   白术15g   附子10g     桔梗12g

半夏12g

共7剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

  按：小青龙汤，乃经典名方。但古今医者，善用者日日用之，不善用者终生不用一二。清代医家尤在泾在《金匮翼》中盛赞小青龙汤：“此散寒蠲饮之神剂。”小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”

  “伤寒表不解，心下有水气”，可解读为既有“伤寒表不解”，又有“心下有水气”，也可解读为“伤寒表不解”的原因是“心下有水气”。后一种解读强调了本证的重点在于“心下有水气”。从临床角度来看，这两种解读都是可行的。水气可以理解为我们通常所说的“寒饮”，“心下”理解为胸膈下之胃脘部。“心下有水气”，显然“心下”是水气所停部位。如以八纲解读六经，水气所停部位在里，小青龙汤证的病机为表寒里饮；如以脏腑经络解读六经，水气所停部位在肺，小青龙汤证的病机是风寒外感，寒饮停肺。

  从经典方证来看，小青龙汤或加石膏汤主要治疗水气，咳嗽、气喘、水肿、吐涎沫等等，不能治疗鼻炎。但是黄煌教授高度总结了小青龙汤的临床应用，说这是古代治疗水气病咳喘的专方，有散寒化饮的功效，适用于以恶寒、口不渴、痰唾涕等分泌物量多清稀为特征的疾病。这个分泌物量多清稀是点睛之笔，当然，如有分泌物量多但是变浓变黄，可以加石膏、连翘等清热药物。而对于鼻炎病人来说，常常表现为出分泌物过多，因此该病人使用此方有效。