血府逐瘀汤化裁治疗胸骨后疼痛

血府逐瘀汤化裁治疗胸骨后疼痛
郑某，女，65岁。2022年2月26日初诊
现病史：患者1个月前无明显诱因出现胸骨后、上腹部疼痛，连及后背，时有胸闷、反酸、嗳气、上腹部烧灼感，口干口苦，服奥美拉唑后症状缓解，现因症状加重就诊，食欲欠振，二便调，夜寐欠安。唇舌紫暗，边有齿印，苔薄白腻，舌下脉络迂曲，脉右关滑，左脉细涩。平素情绪烦躁易怒。
诊断：（1）慢性萎缩性胃炎；（2）胃食管反流病。
辨证：气滞血瘀，肝郁脾虚。
治则：活血化瘀，疏肝健脾。拟血府逐瘀汤化裁。
处方：炒当归6g，生地黄15g，桃仁10g，红花6g，枳壳10g，川芎10g，赤芍10g，牛膝10g，桔梗6g，柴胡6g，广郁金10g，枇杷叶15g，炒薏苡仁30g，佛手10g，瓜蒌皮15g，丹参15g，砂仁3g，炙甘草3g。7剂。水煎温服，每日2次。
1周后复诊：胸骨后及上腹部疼痛明显缓解，烧灼感减轻，余症同前。效不更方，守方续服14剂，嘱患者调畅情志。1月后随访，患者胸骨后、上腹部疼痛不显，嘱饮食调养。   
按：本案患者平素情绪急躁易怒，逆肝条达之性，“肝体柔而刚，直而升，以应乎春，其用条达而不可郁，其气偏急而激暴易怒，故其为病也，多逆。”肝失疏泄，肝气郁结，气血运行不畅，积郁于胃脘、胸胁，证见胸骨后、上腹部疼痛；《金匮玉函经二注》曰：“肝主疏泄，言其用也。倘郁抑不舒，势必下乘中土，土必弱而时满，气必结而不开。”肝气郁久化热，灼伤津液，木胜乘土，横逆犯胃，出现反酸、嗳气、口干口苦等症。综上所述，辨证以气滞血瘀为主，方选血府逐瘀汤化裁。方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虞；柴胡、枳壳疏肝行气；桔梗载药上行，使药力达胸中血府，牛膝引瘀血下行，二者一升一降，使一身气机通畅，气血调和。郁金辛散苦降，入肝肺，解气郁，散血瘀，与枇杷叶配伍，疏肝和胃降逆，为症见嗳气时的常用药对；丹参与砂仁配伍，取“丹参饮”之意，共奏化瘀行气止痛之功。因CAG病机之本为脾胃虚弱，合并胃食管反流病时更兼有多种病理因素，本案除血瘀外，尚有气滞、湿阻，故以佛手疏肝理气，瓜蒌皮宽胸顺气，炒薏苡仁健脾化湿。血府逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，原书中记载本方治疗头痛、胸痛、胸部任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、灯笼病、瞀闷、急躁、夜睡多梦、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼叫、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热等诸多证目。后世应用此方大多属血府逐瘀汤所属条目之列，运用于心脑血管及精神系统方面疾病多见，也有少量病案记载用于治疗脱发、黄褐斑、阳痿等病。书中“食管”言“胃管”，属胃所主，“隔膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在隔膜以下”，并未将其归属于血府范围之内。胸骨后疼痛较剧，排除心血管病变后，辨证属气滞血瘀者，不必拘泥于胸中血府，可随证施治，解气郁，散血瘀，与枇杷叶配伍，疏肝和胃降逆，为症见嗳气时的常用药对；丹参与砂仁配伍，取“丹参饮”之意，共奏化瘀行气止痛之功。
                  撰写学员：邓亚君
                  指导老师：张继红