3月医案

姓名：张某   性别：女   年龄：45岁
主诉：头晕头痛2月
现病史：发现高血压18年，未规范服用降压药，血压波动在150-170/90-100mmHg，现症见：头晕头痛，燥热心烦，失眠多梦，心慌不能自主，口咽干燥，腰膝酸软，下肢水肿，大便偏干。
既往史：否认其他病史。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
体格检查：血压159/100mmHg，下肢水肿，舌淡苔白，脉弦细。
辅助检查：尿常规：尿蛋白（3+）
中医诊断：眩晕 肝肾阴虚，肝阳上亢，心血不足
西医诊断：高血压病 高血压肾损害
治法：滋阴潜阳，养心安神
处方：枸杞子  10g    菊花  10g    生地  10g    熟地  10g
           山药     10g    山茱萸 10g   丹皮10g     茯苓  20g
           泽泻     10g    党参  10g    麦冬  10g    五味子 10g
           柏子仁  10g   白芷  10g    夏枯草 10g  丹参  30g
复诊：3月25日复诊，头晕头痛均减轻，入睡好转，心慌燥热消失，仍诉两侧头痛，下肢水肿，舌淡暗，脉弦细。
           尿常规：（+）；血压：130/90mmHg。
           处理：上方去党参、麦冬、五味子，加黄芩10g    黄连5g    益母草15g    白茅根15g    川断15g    牛膝10g
心得体会：患者高血压日久，肝肾阴虚，阴不涵阳，虚阳上亢，则头晕头痛；心肾不交，虚火扰心则失眠多梦、燥热心烦；心血不足，心神失养则心慌不能自主；肾府不充，水液失布则腰膝酸软，下肢水肿。治疗以杞菊地黄汤为主，滋肾即可平肝，养阴即能潜阳。生脉散加黄芩黄连可交通心肾，清热除烦。益母草、白茅根可利水消肿，除尿中蛋白，川断、牛膝平肝泻火，补肾降压。
            学生：毛芳艳      指导老师：刘兴国主任医师