3月医案

患者姓名： 李某   性别：男  年龄：75岁
主诉：左侧肢体无力伴言语不利两月余
现病史：患者家属代诉2021年12月20日 ，患者无明显诱因出现意识障碍 ，伴左侧肢体无力 ，言语不利 ，在宜昌市第一人民医院就诊为：急性脑梗死，住院治疗后 症状无明显好转 ，嗜睡状，左侧肢体偏瘫  ，喉中痰鸣，咳嗽咳痰 ，呼吸急促 ，无恶心呕吐 ，纳差，二便控制差，留置鼻饲管，夜寐差。
既往史：有高血压 ，二型糖尿病，脑梗死，慢性胃炎等病史 ， 否认肝炎、 结核等传染病史 ，四十余年前行阑尾切除术 ，2018年12月摔伤至左股转子间骨折手术治疗，否认中毒输血史 。
过敏史：青霉素 、头孢霉素过敏史；否认食物过敏史。
体格检查：血压139 /61 mmHg，心率98次/分 ，神清，精神较差 ，营养差，形体消瘦，贫血貌，双侧瞳孔不等大 ，光反射迟钝 ，口角歪斜 ，伸舌不配合 ，颈软，双肺呼吸音粗 ，心音低钝，舌淡暗， 苔白厚，脉沉细。
辅助检查：全脑血管造影示：右侧颈动脉起始端重度狭窄 ，狭窄率为80%，左侧颈动脉起始端中度狭窄 ，狭窄率为50% ，右侧椎动脉起始段重度狭窄 ，狭窄率为百分之八十，右侧锁骨下动脉起始端重度狭窄 ，狭窄率为百分之七十，左侧椎动脉闭塞。
中医诊断：中风  中脏腑  痰蒙清窍
西医诊断：1脑梗死  2颈内动脉狭窄  3重症肺炎  4二型呼衰 5二型糖尿病  6肾功能不全   7高血压病三级   8极高危组  9重度贫血   10压疮  
治法：燥湿化痰 醒神开窍 以涤痰汤加减
处方：制半夏15g     胆蓝星15g     陈皮15g    枳实15g            茯苓20g        石菖蒲20g     竹茹15g    生姜10g
           甘草10g        人参20g        苍术20g     厚朴15g
                  水煎服，日一剂，日三次
心得体会：涤痰汤主要是由生姜、 半夏、 南星 、枳实等所组成 ，具有化痰清热利气补虚的功效，涤痰汤主要用来治疗中风后出现的痰蒙心窍 ，比如不能说话 ，一侧肢体活动不利 ，甚至有的人会出现胡言乱语等。临床上常用于急性脑血管疾病 ，病毒性心肌炎，神经官能症，癫痫 精神分裂等患者，出现痰涎壅盛类这样的病症时，可以用涤痰汤进行治疗 。涤痰汤中的人参 、茯苓 、甘草可以补新一批而泻火 ，陈皮、 南星 、半夏可以利气燥湿而去痰，石昌蒲开窍 ，枳实破痰力咳，竹茹清燥开郁，使痰消火降，经脉通畅而舌柔 ，使语言比较顺畅 。诸药共奏造湿化痰、 醒神开窍之功 。

                                               规培学员：董红英      指导老师：宋祖琪