胸痹心痛 气滞血瘀夹热证型案例

患者姓名：陈某   年龄：58岁    出生日期：1962年2月23日
初次就诊时间：2020年12月4日    发病节气：小雪
主诉：胸痛1年，再发加重1周
现病史：患者诉1年前开始出现胸痛，以胸骨后中下段为主，范围约手掌大小，呈憋闷感，无他处放射，伴气短、乏力，持续时间在数分钟至十余分钟不等，与活动无明显关系，为求诊治，于2020年7月于我院行冠状动脉造影术，确诊为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，并行冠状动脉支架术，于前降支置入2枚支架，术后两月复查，情况良好。1周前，患者觉胸痛胸闷情况再次出现，以胸骨后中下段为主, 呈压迫感，范围约手掌大小，无他处放射，伴气短、乏力，与活动无明显关系，四肢偶觉麻木，心烦，口燥口干口苦，咽干，腹胀，纳可，夜寐欠安，梦多，易醒，时觉眼干眼涩，小便色黄，大便干。舌暗，有齿痕，苔薄黄，脉细。
既往史：既往有“高脂血症，颈动脉硬化症”病史，否认肝炎、结核等病史。否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认北京或境外返宜人员接触史。
辅助检查：心电图示：窦性心律；部分导联st-t下移。
诊断：中医诊断：胸痹心痛   气滞血瘀夹热证
      西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 支架术后
方药：柴胡25g     酒黄芩15g     法半夏15g     人参10g   
      大黄6g      炙甘草6g     白花蛇舌草30g  马齿苋30g
      连翘15g     白芍30g      威灵仙30g      桃仁15g
      菊花15g     炒栀子15g    牡丹皮15       合欢皮20g
             水煎服，一日一剂，一日三次，共7付。
方解：患者证属中医“胸痹心痛”之气滞血瘀，夹有郁热；气为血之帅，气滞则血瘀，肺主气，居胸中，今气滞血瘀，故见胸痛；血瘀于内，故病人自觉腹部，而外无胀形；津液不能为气所化，口不能为津液所润，故见口中干燥；脾主口唇，血瘀于脾，口唇失养，固见口唇色萎不泽；瘀血不去，新血不生，心失所养，故夜寐不安、多梦；舌属心，心血瘀滞，故见舌质暗红，此乃血瘀所致，法当益气活血化瘀。患者心烦、口苦、胸闷，拟“小柴胡汤”加减，以和解少阳；白花蛇舌草、马齿苋、连翘以清热、利湿；白芍、威灵仙以通经活络；患者大便干，佐以大黄、桃仁通腑泻热；栀子、菊花、丹皮清利头目、清热除烦；合欢皮以解郁安神。
12月11日复诊：患者自觉胸闷胸痛情况好转，无明显眼干眼涩、腹胀症状，大便较前通畅，夜寐情况稍好转；时觉怕冷，脚凉，偶有口干口苦，小便黄，舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。
方药调整：去连翘、菊花，加桂枝15g  干姜 12g；余同原方。 7剂
解析：患者上焦虚热好转，故去连翘、菊花；患者自觉怕冷，以桂枝、干姜温通筋脉。
12月18日三诊：患者诉怕冷稍好转，但夜间入睡手脚冰凉，影响睡眠；大便稀，余症状均好转，无明显其他症状。舌质暗，苔薄白，脉弦滑。
方药调整：去白花蛇舌草、马齿苋，加苍术16g  肉桂 9g ；余同原方。   7剂
解析：患者已无明显湿热表象，去白花蛇舌草、马齿苋；患者手脚冰凉、大便稀，佐以肉桂配伍桂枝，以温阳。
12月25日电话回访，患者诉症状均已好转，无特殊不适。
                                                                            科室：心病科     撰写学生：望丽君    师承老师:刘宏军