三物黄芩汤合桂枝茯苓丸加减治疗局部皮温升高案

三物黄芩汤合桂枝茯苓丸加减治疗局部皮温升高案

撰写人：孙宇杰 审阅人：李浩然

    罗某，男，56岁，2020年9月3日初诊。患者数年前因“急性阑尾炎肠道穿孔”行外科手术治疗，术后自觉腹部疤痕处皮肤温度升高，伴五心烦热，辅检无明显异常，多处求诊，无明显改善。其后曾因“肠道粘连”再次行手术治疗，上述症状逐渐加重，伴纳差、便溏。刻下证见：自觉手术疤痕区皮温升高，手足心热，纳食差，大便溏，小便正常。舌质淡红，舌苔白厚有裂纹，舌下脉络明显，脉细涩。
诊断：中医诊断：厥阴病  寒热错杂证
    西医诊断：神经官能症？
处方：
柴胡15g    白芍15g    炙甘草10g    枳实15g
熟地黄30g  黄芩9g     苦参6g       桂枝10g
茯苓15g    当归10g    赤芍10g      丹皮9g
黄芪30g    知母10g    桔梗9g       升麻10g
共4剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。

   二诊，患者诉服药后自觉局部皮温稍低，手足烦热减轻，仍纳差，偶有大便稀溏，舌质淡红，舌苔白有裂纹，舌下脉络明显，脉弦涩。予下方：
柴胡15g    炙甘草10g     枳实15g    川芎10g
熟地黄30g   黄芩9g       苦参6g     桂枝10g
茯苓15g    当归10g      赤芍10g    丹皮9g
黄芪30g    知母10g      桔梗9g      
共7剂，水煎温服，日1剂，分3次服用。
定期复诊一月，据上方随证加减，患者主证已不明显。

    按：三物黄芩汤方，记载于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》附方(一)：“《千金》三物黄芩汤：治妇人草褥自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤；头不痛但烦者，与三物黄芩汤。”此方仅有三味药——“黄芩、苦参各二两，干地黄四两”，功能滋阴清热祛风。胡希恕老先生在注解此条时写道：“产后中风，由丁失治使病久不解，因致烦热。若兼见头痛者，与小柴胡汤即解。如头不痛但烦热者，已成劳热，宜三物黄芩汤主之。虚劳及诸失血后多此证，宜注意。”把握方证要点，本方临床应用范围往往可以扩大，许多医家将此方运用于癌痛发热、春夏季烦热、红斑性肢体痛等症皆有疗效。
   桂枝茯苓丸方证见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”中心病机是瘀血，桂枝温通经脉而行瘀滞；桃仁化瘀消百；牡丹皮散血行瘀，清退瘀久所化之热；芍药养血和血；茯苓消痰利水，渗湿健脾。黄煌老师有一个“桂枝茯苓丸人”的概括，其人脸色一般是发红或者是暗红，或发青；腹部有炎症，往往有压痛；脾气比较急；容易记忆力下降、思维迟钝、语言艰涩等。
    临证心得：本患者屡次外科手术，多致瘀血，其舌脉亦可佐证，同时有阴虚之象，可联系《伤寒》厥阴病，脉证与上二方可以对应。所谓“勤求古训，博采众方”有两个关键点，一者熟记、理解方证，二者抓住病机中心后拓展运用范围，以应对疑难杂症。