2021.11医案

2021.11

患者李某，男，70岁。

患者因“胸闷3月余”来诊。自诉从3月前出现心前区憋闷感、心中烦燥，坐立不安，时觉阵发性身热，但自测体温正常，伴口干、口苦，失眠多梦。曾多处求诊服中药治疗，好转不明显。1月前至中心医院就诊，诊断为“焦虑症”，持续服用氟哌噻吨美利曲辛1月后，其状如故，因来我院就诊，门诊医师更予加用帕罗西汀，二药并服3天后，患者烦躁不改，遂收入住院治疗。

来诊时见：心前区憋闷，烦燥不安，时欲骂人，问诊时坐方小顷即起而来回踱步，又坐须臾，复起而他顾，如是往复。自觉阵发性身热，后必自汗出，伴腹部胀满、口干口苦，不欲食，失眠多梦，大便稍干。舌红，苔薄黄，脉弦有力。

  中医诊断：少阳与太阳合病   

  西医诊断：焦虑症            

  治法：和解少阳、清泻里热

论八纲，当为里阳与半表半里阳并见，故辨为少阳与阳明合病，然其津液耗伤不甚，且患者以烦躁为甚，故予小柴胡汤合栀子厚朴汤加减，其方如下：

  柴胡32g，           黄芩12g，    姜半夏9g，      人参9g，

薄荷10g（后下），    大枣12g，    炙甘草12g       栀子15g

淡豆豉40g           厚朴24g      郁金10g

                                3付，水煎取汁分早中晚三次温服

患者诉服上方三剂毕，后自觉烦躁、胸闷稍减，家属诉发脾气次数明显减少，已不腹满，但仍有口干、口苦，食欲欠佳，且大便较前更干，两日一行，小便色黄。舌红，苔薄黄，脉弦有力。知邪仍在少阳，胃家已实，故换以小柴胡合栀子豉汤、调胃承气汤加减，方药如下：

柴胡32g，           黄芩12g，    姜半夏9g，      人参9g，

薄荷10g（后下），    大枣12g，    炙甘草12g       栀子15g

淡豆豉40g           大黄6g       芒硝5g

                                3付，水煎取汁分早中晚三次温服

三服又尽，查房时患者已可静卧，不复卧立难安，自觉胸不闷，口不苦，大便通畅，小便稍黄，食欲转佳，仍稍口干，诉夜间已可稍卧三到四小时，舌尖红，苔薄黄，脉弦。

患者病愈大半，因予以出院，嘱带药七付续服。三周后患者又来诊，诉病情又反复如故，烦躁同前，细问家属，院外服中药期间，其人尚静，中药服尽一周后，又渐焦躁，终如故。欲予中药续服，但患者自主性较强，嫌熬药不便，口感不佳予以拒绝。又过月余，家属因病来诊，问患者现状，诉其后曾至优抚医院就诊，予服奥氮平治疗，现睡眠稍佳，但仍烦躁如故，因觉中药疗效最佳，家属劝其继续中药治疗，但患者情绪激动，与之争吵后，终未来诊。

按：焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安,无根据的恐惧或者预期即将面临不良处境的紧张情绪。其典型的临床表现即是烦躁不安，中医大多认为其病机多与热有关，但张仲景在《伤寒论》中提及，太阳有蓄水而见“烦渴”的五苓散证，蓄血而见“其人如狂”的桃核承气汤证、抵当汤证，误汗而热入阳明得见“心中懊恼、虚烦不得眠”的栀子汤证；阳明有伤津耗气而见“烦渴”白虎汤证，热盛里实而见“谵语”的承气汤证；少阳有胆火扰心而见“胸满烦惊”的柴胡汤证；少阴有寒盛热郁而见“昼日烦躁不得眠”的四逆辈；厥阴有藏寒而见“烦而吐蛔”的乌梅丸证。故病在阴、在阳、或寒、或热皆可令人烦燥，无独热也。临证当须观其脉证，随证而治之。

本案辩为少阳与阳明合病，《伤寒论》第263条 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，第96条又言 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕…小柴胡汤主之”,第265条言“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，患者来诊初见胸闷、口苦、口干、不欲食、脉弦，均为热在半表半里当见之证，当无疑虑。然患者尚见潮热、汗出，不恶寒反恶热，心中烦燥、坐立不安，依第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，可知阳明亦当受邪。虽在阳明，口干而不渴饮，故知津气尚存，自不及白虎汤证；虽有腹满，大便稍干却不硬，更衣自可，知未成里实，亦不及承气汤证，故虽为少阳与阳明合病，不可予大柴胡下之。今烦热而腹满，依第79条“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者”，可予栀子厚朴汤。故初诊师予之小柴胡汤合栀子厚朴汤，因医院时无生姜、枳实，以薄荷、郁金代之以助柴胡发散肝气。三剂尽服，患者自觉烦躁、胸闷稍减，家属诉发脾气次数明显减少，已不腹满，但仍有口干、口苦，食欲欠佳，大便较前更干，两日一行，小便色黄，可见少阳之热稍减，而阳明之热反盛，其腹不满，知肠气不壅，但热盛尔，故仍不用大柴胡，换栀子厚朴汤为栀子豉汤以除烦，加调胃承气以泻热。三服又尽，心烦既减，不复卧立难安，胸不闷，口不苦，大便通畅，小便稍黄，食欲转佳，病愈已十之七八，故令带药出院。此案惜在院外中药服尽后，未能来诊续服，断药一周后，其病又反转如故，因其自主性甚强，家属亦未能说服其再服中药，终辗转至优抚医院，多种抗焦虑、镇静药并用，效不了了。

本案中患者以烦燥、焦虑为主症，师以六经辩之，论以少阳与阳明合病。然吾师认为，六经合八纲而分表里，故阳明为里阳，太阴为里阴。然表里之外，当可再分表里。故阳明之表当为麻杏甘石汤证，热再重即为栀子汤证，若再重伤津耗气即为白虎汤证，津伤至甚则为阳明之里，即为三承气汤证。故此案虽为少阳与阳明合病，因伤津不重、里未成实，故不从大柴胡，反以小柴胡、栀子汤合而治之，服药期间其效甚佳，慨然者惟除热不尽，风吹草生，再欲施药而不能为也。

                                         撰写学员：游茴

                                         指导老师：叶攀