12月医案

患者姓名王某性别女，年龄56岁
主诉：患者失眠伴头晕一月余
现病史：患者入睡困难，醒后难以再次入眠，头晕头痛，心烦，自述近期时长产生幻觉，听见他人对其进行辱骂，无心慌胸闷，口苦口干，大小便可，纳差，舌淡苔微腻，脉濡弱。
既往史：否认高血压，糖尿病，肝炎，结核，心脏病等病史，否认外伤手术输血时否认烟酒史，否认境外回国人员接触史所在小区无新冠病毒肺炎病例
过敏史：否认食物药物过敏史
体格检查:血压90/50mmHg神态清楚，精神差，心率期腹平软肩突下无压痛及反跳痛，身体反射存在病理反射未引出
辅助检查：暂无
中医诊断：不寐，心肾不交证
西医诊断：失眠
治法，中医以养心安神，舒肝解郁，为法
处方：北柴胡12g  黄芩6g   黄连3g   炒酸枣仁15g
           大枣9g  姜厚朴6g    白芍10g  生姜  15g
           生龙骨20g   生牡蛎20g    当归12g   陈皮15g
           羌活9g    防风9g    苍术10g   茯苓15g
           炒栀子10g   连翘10g   桂枝9g   
                                              共4剂两日一剂水煎服
复诊暂无
心得体会，心肾不交证是因心肾既机，失调所致，多因肾阴亏虚，肾精不能上承，而心火偏亢失于下降所致，心中之阳下降于肾能温养肾阳，肾中之阴，上置心，则能涵养心阳，本正当与星火亢盛相辨别心火亢盛，仅表现为烦躁失眠等心火偏亢的症状明显而无肾阴虚症状。