12月医案

胡雪2021年12月医案
姓名：周某某  性别：女  年龄：61岁
主诉：双足麻木3月
现病史：患者诉3月前无明显诱因出现双足麻木，以双侧大拇指为至，严重时双足底麻木，表现为蚁走感，无温度觉异常。患者自觉口干、口苦、烦躁易怒。舌红苔薄黄，脉弦细。
既往史：既往否认有高血压、糖尿病、高脂血症等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术外伤史；否认输血史；否认中高危新冠疫区接触史；否认重金属、毒物等接触史。
过敏史：无药食物过敏史。
体格检查：T 36.4℃    P 20次/分   BP 138mmHg/70mmHg
          神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，检查合作。头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，四肢肌力正常，双足浅感觉减退，病理征未引出。
辅助检查：暂缺。
中医诊断：痹病  肝胆湿热证
西医诊断：周围神经损伤
治法：清热利湿
处方：当归50g      黄芪30g      川牛膝30g      赤芍30g      制川乌24g      制草乌24g      燀桃仁15g      细辛20g      红花30g      大青叶20g      苏木30g      桂枝18g      制马钱子30g
                                每天一剂，中药外用
复诊：2周后复诊，患者双足麻木症状改善，无明显口干、口苦等症状，继续外用巩固疗效，随访至今，未见复发。
心得体会：患者无明显诱因出现双足麻木，表现为蚁走感，说明本病辩证应为痹病。而患者性情急躁，烦躁易怒，且自觉口干、口苦，舌红苔薄黄，该病为肝胆湿热致口干口苦、烦躁易怒，治疗当以清热利湿为法立方。