2021年12月医案

姓名：徐某某    性别：女   年龄：83   科室：门诊肿瘤科
就诊日期：2021年12月6日  初诊   发病节气：小雪
主诉：确诊肠癌1月
现病史：患者1月前无明显诱因出现解柏油样便2次，便前右中腹部隐痛，便后缓解，伴进食后呕吐，为非喷射样，呕吐物为胃内容物，就诊于我院予以止血等对症治疗，行肠镜示:1.乙状结肠-直肠新生物:CA?2.结肠腺瘤样息肉。术后病检乙状结肠一直肠)高级别上皮内瘤变，小灶区呈腺癌改变。随后于11月16日行卡陪他滨(1.5g po bid dl-14)方案化疗，过程顺利，化疗术后患者感乏力遂来门诊就诊，患者现症见:乏力，口腔溃疡伴疼痛，大便一日3次，解黄色便，质稍黏腻，小便尚可；舌苔白腻，脉沉细。
既往史：有高血压病病史，口服苯磺酸氨氯地平片5mg(1次/早，1片/次)控制血压，血压控制情况不详;有冠心病病史，口服单硝酸异山梨酯片、麝香保心丸治疗;有2型糖尿病病史，口服格列齐特II80mg(1次/早，1片/次)控制血糖，血糖控制情况不详;有消化道出血史，具体原因未明确;有慢性肾脏病、肺气肿、肺动脉高压、慢性胃炎、胆囊结石病史，有肠部分切除手术史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：双结膜红润，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。叩诊心浊音界不大，HR89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部可见陈旧性手术疤痕，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy’s征未引出，肠鸣音正常，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查:2021年11月我院肠镜示:1.乙状结肠-直肠新生物:CA?2.结肠腺瘤样息肉。术后病(乙状结肠-直肠)高级别上皮内瘤变，小灶区呈腺癌改变。
入院诊断:
中医诊断:肠癌（气虚湿阻）
西医诊断:1.结肠和直肠恶性肿瘤 肝部继发恶性肿瘤 2.高血压病3级(极高危) 3.高血压性心脏病4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 5.2型糖尿病
治法：益气扶正
处方：黄芪 30g      人参12g        炒白术12g        茯神9 g       
      当归9g        酸枣仁6g       龙眼肉9 g        木香9g
      枳壳9g        侧伯叶9g       升麻9 g          柴胡6g
      炙甘草9g      白及10 g       鳖甲30g          北沙参15g
      麦冬15 g      黄芩9 g         石榴皮3g
                      中药7付，每日一剂，水煎服
心得体会：大肠癌的辨病辩性辨证应遵循：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思维，综合运用“四诊”“八纲”“八法”进行个体化辨证论治，扶正祛邪，调整阴阳，以平为期。对于晚期肠癌患者，侧重于调理脾胃，纠正机体“内虚”状态，提高增强免疫力，增加抗病能力，在保证患者生活质量的基础上，运用抗肿瘤药物控制肿瘤进展，尽可能的延长患者的生存期。中医在治疗中应树立“先安未受邪之地”思想，即可对大肠癌常见转移部位，肝和肺及时的调理，同时祛除未消余毒，扶正与祛邪兼顾。
撰写人：任佳佳     指导老师：张炜