1月医案方自榆

l姓名:李虎        性别:男        年龄:60岁        民族:汉族        出生地，湖北省宜昌市西陵区       
家庭地址及电话:湖北省宜昌市西陵区西陵区夷陵大道58号13367175777        婚况:已婚       
工作单位及电话:自由个体13872609555        职业:职员       
病史陈述者及电话:患者本人13367175777        发病节气:立春       
紧急联系人(与患者关系)及电话:陈家媛(配偶)13872609555
主诉:双下肢无力9年余
现病史:患者约9年前无明显诱因突发双下肢乏力，双上肢不自主抖动，在武汉市同济医院确诊为脊髓炎，予对症治疗后好转，2018年患者双下肢无力再发加重，站立、行走困难，于兴山县人民医院行对症治疗后好转不明显，2020年在宜昌市一医院检查后考虑先天性脊髓栓系综合征，于2021年2月在武汉同济医院行手术治疗，术后多次就诊于宜昌市第一人民医院、二医院及我院行康复治疗，现双下肢乏力较前好转，站立尚可，可在扶行器辅助下短距离行走，现为求进一步康复治疗，遂就诊于我科，门诊以“截瘫”收住院。入院时症见:双下肢乏力，活动不利，可短时间床边站立，在扶行器辅助下短距离行走，小便间歇性导尿，每天4-6次，大便尚可，起病以来，神志清楚，精神一般，夜寐一般，纳食尚可。
既往史:既往有2型糖尿病病史，现口服阿卡波糖胶囊0.05gtid 调节血糖，血糖控制尚可，有腔隙性脑梗死病史，现口服阿托伐他汀调脂稳斑，慢性胃炎病史，现口服雷贝拉唑肠溶片对症，否认“高血压、冠心病”等病史、否认“肝炎、结核”等传染病病史。
个人史:出生、生长于宜昌市兴山县，长期居住于宜昌兴山，生活环境良好，否认疫水疫区接触史，无粉尘、放射性物质及传染病接触史，否认新冠肺炎病史及密切接触史，否认近期发热患者及中高风险地区来宜人员密切接触史。
过敏史:否认食物药物过敏史
婚育史:适龄婚育，育有1女，配偶及子女体健。
家族史:否认相关家族遗传病史。
体格检查
T36.2℃        P76次/分        R20次/分        BP 110/75mmHg       
专科检查:患者神志清楚，精神一般，记忆力、定向力、计算力正常，双侧瞳孔等大等圆，双侧眼球运动正常，直接、间接光反射存在，未见眼震，双侧鼻唇沟对称;伸舌居中，咽反射存在。双上肢肌力、肌张力正常，左下肢近端肌力4+级，远端肌力3级，右下肢近端肌力4级，远端肌力3+级，双下肢肌张力稍高，双侧膝腱反射活跃，深浅感觉基本正常。双侧霍夫曼征(一)，巴宾斯基征(-)，其余病理征(一)。舌质淡红，苔白腻，脉弦细。
中医诊断:瘫痪病 气虚血瘀
西医诊断:1.截瘫(双下肢) 2.先天性脊髓栓系综合征3神经源性膀胱4.脑脊髓炎后遗症5.腔隙性脑梗死6.脑萎缩7.2型糖尿病8.慢性胃炎
处理:.
中药拟“补气活血、温经通络”法治疗
给予双下肢电针+红外线治疗:
主穴:双侧风市、阳陵泉、足三里、解溪、太冲等配穴:气海、关元、肾腧、太溪等
通电，连续波，1次/天，20分钟/次，10次/疗程
予关元、气海穴隔姜灸治疗，以补气活血，子维生素B12注射液0.5mg于双侧足三里穴注射以营养神经;
予双侧股四头肌、胫前肌群中频脉冲电治疗，1次/天，20分钟/次;
予截瘫肢体综合训练，1次/日，20分钟/次，予双下肢推拿等治疗，1次/天，20分钟/次;予双下肢手指点穴治疗，取穴:双侧髀关、伏兔、血海、足三里、阳陵泉、解溪等。