小青龙汤加减治疗咳喘外邪侵肺

小青龙汤治疗咳喘外邪侵肺医案   
                                                    2019级王江缘
   朱忠桂，女，76岁，病案号：216108公务员已退休，2019年3月13日初诊。
   患者咳喘5余年，每年冬春加重，近几月劳累又感受风寒咳嗽。喘不能平卧，吐大量白泡沫样痰，恶寒，发热，无汗，周身疼痛，脘腹胀满，口不渴，二便利，查血压（140/90mmhg）脉弦，舌淡紫、苔白腻。
   中医诊断：喘症（外邪侵肺）西医诊断：慢性支气管炎
   辨证：痰饮内停，外感风寒，给以小青龙汤原方。
   处方：麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克，白芍9克，甘草10克。
   患者服用后咳喘症状缓解，其他症状仍觉明显，再加减服用下方（小青龙汤加桂苓五味甘草汤）：
麻黄9克，桂枝10克，干姜9克，五味子9克，细车6克，半夏14克，白芍9克，甘草10克，茯苓12克，桂枝12克。
   小青龙汤为解表剂，具有辛温解表，解表散寒，温肺化饮之功效。主治外寒里饮证。恶寒发热，头身疼痛，无汗，喘咳，痰涎清稀而量多，胸痞，或干呕，或痰饮喘咳，不得平卧，或身体疼重，头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮。临床用于治疗慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、急性支气管炎、肺炎、百日咳、过敏性鼻炎、卡他性眼炎、卡他性中耳炎等属于外寒里饮证者。由风寒束表，卫阳被遏，表寒引动内饮所致。治疗以解表散寒，温肺化饮为主。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。
   方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和养营血；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。
   患者服用3剂后，自觉咳嗽较前好转。测血压（130/80mmhg）但仍觉平卧易喘，周身乏力。方中加减茯苓桂枝后，再服用4剂。患者咳喘明显好转，夜寐渐安，纳食增加，舍淡紫转红，舍苔腻转薄。
   临证心得：小青龙汤既是主治表里兼证即太阳伤寒证与肺寒证相兼的重要代表方，又是主治寒饮郁肺证的重要基础方，更是主治溢饮寒证的常用变化方。此汤方病位主要在肺、心、肾、胃四大方面，常运用来治疗肺源性心脏病、阻塞性肺疾病之水肿等肺病证在病变过程中而出现溢饮寒证者；肾病综合征、肾小球肾炎之水肿等肾病证及内分泌失调在病变过程中出现的溢饮寒证者；阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、间质性肺疾病、支气管哮喘等肺病证在其病变过程中而出现“咳逆倚息不得卧”；以及风湿性心脏病、心室肥大、心肌梗塞等心病证在其病变过程中而出现“咳逆倚息不得卧”者，只要审明病变证机是符合寒饮郁结，即可选用小青龙汤。