大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减医案

患者，男，钟祥人，90岁，2021年5月16日就诊。患者1年前中风，经当地医院系统治疗后好转出院。中风后下肢无力，行走困难，轮椅推入就诊。伴阵发咳嗽，面红气急，咯吐少许浓痰，口干口苦，喜冷饮，纳食尚可，大便干结难行，一周一行。舌暗红，苔黄稍腻，脉沉。中药处方为：大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。方药如下：柴胡 20g，黄芩 12g， 姜半夏 20g，炒白芍 20g，赤芍 20g，大黄(后下) 9g，炒枳壳 20g，炙甘草 10g，桂枝 10g，茯苓 10g，牡丹皮 15g    炒僵蚕 10g，桃仁 30g，地龙 10g，白头翁 30g，冬瓜子 30g。共7付，一天一付，一天三次，温服。5月23日，患者复诊，可借助拐杖，步行进入诊室。无力症状较前好转，大便通畅。方药：守前方，加黄芪15g，当归12g，川芎12g，肉苁蓉10g。共7付，一天一付，一天三次，温服。体会：患者口干口苦，为少阳病的表现，大便干结难行为阳明病的表现，按照胡希恕六经八纲辨证理论体系，此患者属于少阳阳明合病夹瘀、痰。治则为：和解少阳郁热，清泄阳明，化痰祛瘀。《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”;136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”;165条“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”;《金匮》12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。通过以上条文，不难发现仲景笔下的大柴胡汤的主治病位是在心下，即心下按之不适，有抵触感、饱胀感。但我们仔细阅读条文以及临床诊治医案，大柴胡汤的腹证不应该仅仅局限于心下。从“呕、烦、热、急”也可以推出大柴胡汤所治疗的多为实证。桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，经典的活血化瘀方，《金匮要略》第20条“妇人素有瘢病，经断未及三月，而得漏下不止。”很多临床经验用其治疗经闭，痛经，难产，死胎不下，产后恶露不行，败血上攻，以及子宫肌瘤，子宫息肉，卵巢囊肿，盆腔炎块等，只要是属瘀血者，多用此方加减。胡老立足于仲景原文，结合自己临床经验，用大柴胡汤配伍桂枝茯苓丸治愈多种系统的疾病，如哮喘、肝硬化、胃痛、胸痹、头痛、失眠、眩晕等。阅读胡老的医案，可以得知，只要是阳明实证夹瘀者，均可使用大柴胡汤加桂枝茯苓丸加减立方。
                                         撰写学员：劳铭霞
                                                 指导老师：罗涛