2021年10月医案-小柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗乳腺增生一则

患者：胡某某  女 35岁
患者诉两月前体检查出“双侧乳腺增生；左侧乳腺低回声结节。”现症见：体型中等，面黄色暗，平素怕冷畏寒，易感体倦，纳食可，夜寐差，大便干结。行经前及期间双侧乳房胀痛，经后消失。行经期间伴有小腹坠胀疼痛，月经夹有血块。舌淡红苔薄，脉弦细。给予小柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：
北柴胡15g   法半夏10g   黄芩5g     桂枝10g   赤芍10g      
茯苓15g     牡丹皮10g   鸡血藤15g  生牡蛎30g    浙贝母10g  
玄参10g     海藻15g     昆布15g    炒芥子10g    夏枯草15g  
炙乳香5g    炙没药5g    瓜蒌10g    陈皮10g      生白术10g
15剂 水煎服 日一剂

二诊：诉乳房处酸胀疼痛大减，去黄芩，加琥珀
北柴胡15g   法半夏10g   赤芍10g      桂枝10g    茯苓15g  
牡丹皮10g   鸡血藤15g   生牡蛎30g    浙贝母10g  玄参10g
海藻15g     昆布15g     炒芥子10g    夏枯草15g   陈皮10g
炙乳香8g    炙没药8g    瓜蒌15g      生白术10g   琥珀6g
15剂 水煎服 日一剂

三诊：诉疼痛基本消失，既往有痛经，希望一并调理。去陈皮赤芍牡丹皮玄参，加南刘寄奴、乌药、香附、鹿角霜
北柴胡15g    法半夏10g    桂枝10g   茯苓15g   鸡血藤15g
生牡蛎30g    浙贝母10g    海藻15g   昆布15g   炒芥子10g
夏枯草15g    白术10g      瓜蒌15g   炙乳香8g   炙没药8g
南刘寄奴10g   乌药10g     香附10g   鹿角霜20g  琥珀6g
15剂 水煎服 日一剂

1月后患者主动微信告知，复查乳腺彩超示：双侧乳腺增生消失。大喜过望并诉现在自觉心情舒畅，睡眠颇佳，乳房未再胀痛。

按：乳癖一名出自《外科活人定本》，其曰：“乳癖……乃厥阴，阳明之经所属也，何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类……”。《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”。肝喜调达，恶抑郁，肝郁气滞、阻塞经络乃乳癖病机之根本。本案患者经前乳房胀痛，乃经前气血聚于冲任，经脉壅塞，不通则通，故经后胀痛消失。小柴胡汤遵《黄帝内经》“木郁达之“之理论，疏肝理气。气为血之帅，气郁日久必生血瘀，故患者月经夹有血块，小腹微痛，桂枝茯苓丸温经活血，其中桂枝温通经脉，丹皮凉血散瘀，一温一寒，易桃仁为鸡血藤，取其养血活血之效，药效平缓，尤适于本案病程较长者。瓜蒌，《神农本草经》中言：“主治消渴、身热、烦满、大热......”用于具有宽胸散结之功，与乳香、没药合用，取神效瓜蒌散之意，配以消瘰丸加海藻昆布夏枯草芥子加强局部化痰散结，直达病所。辨病与辩证相结合，整体与局部相配，故疗效尚佳。
    黄煌老师使用小柴胡合桂枝茯苓汤往往根据“体瘦面黄，烦躁易怒、胸胁苦满、往来寒热、发作有时”的“柴胡体”及“肿块包块、佘舌脉络紫、下肢皮肤粗糙有鳞屑”的“桂枝茯苓证”，这确实是真知灼见，对临床有很大的指导意义。反观此例，除了因为就诊时间原因没有查看下肢皮肤，其他也基本吻合。(何梦瑶撰写）