2021年11月病案

姓名：周某     性别：男     年龄：83岁     科室：肿瘤科

主诉：确诊结肠癌1年余，咽干咽痛伴便秘3天。

现病史：患者于2019年因“腹胀”就诊于宜昌市仁和医院，予对症治疗后好转，当时未予重视，2020年3月患者因“头晕、呼吸困难”再次就诊于宜昌市仁和医院，完善相关检查后考虑“结肠病变，重度贫血”，因患者拒绝进一步行电子肠镜检查，予补铁、升血处理后好转出院。2020年5月患者为明确病因就诊于宜昌市中心人民医院，行PET-CT后考虑结肠癌伴局部淋巴结、肝右叶转移。遂进一步行电子肠镜+活检示：（升结肠）腺癌，免疫组化结果未回。因患者及家属拒绝行手术及放化疗，予止血、补液对症治疗后出院。随后规律予我科行卡培他滨单药化疗（0.5g po bid），期间出现严重手足综合征后停药。2020年9月2日患者因“腹痛腹胀”入住我科，完善相关检查后考虑肠梗阻，遂于宜昌市中心人民医院行手术姑息治疗（具体不详），术后恢复可。患者于3天前无明显诱因出现咽干咽痛伴便秘，现为求进一步中西医结合治疗至我院治疗。入院症见：咽干咽痛，稍感乏力，偶有胸闷，活动后加重，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，精神尚可，形体适中，大便秘结，小便可，纳寐一般。舌淡红，苔白腻，脉滑。

既往史：既往有“慢支、肺气肿、结节性甲状腺肿、甲减、高血压”病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认其他手术史及外伤史。

辅助检查：（1）2020年5月25日宜昌市中心人民医院病检示：（升结肠）腺癌；（2）2020年9月8日我院电子结肠镜示：升结肠恶性肿瘤。

诊断：中医诊断：肠癌——脾虚湿阻证

            西医诊断：1.升结肠恶性肿瘤术后 2.多部位继发恶性肿瘤：肝部继发恶性肿瘤 淋巴结继发恶性肿瘤 3.甲状腺结节 4.高血压病2级 高危组

治法：健脾化湿

处方：法半夏15g              薏苡仁60g             豆蔻10g                  盐黄柏10g

            麸炒苍术15g          川牛膝15g             玄参15g                  桔梗15g

            广藿香15g              草果仁10g             酒黄芩6g                炒牛蒡子10g

            蝉蜕15g                  炒僵蚕12g             炒白扁豆30g          芦根15g

            片姜黄10g              北柴胡15g

   中药3付，每天一剂，水煎服，口服

心得体会： 结肠癌是指结肠上皮来源的消化道恶性肿瘤。结肠癌主要的转移途径为：淋巴结转移、血行转移和腹腔种植转移。结肠癌手术出现便秘的原因有下列情况：1、从解剖上讲，做结肠或者直肠癌手术以后，人体正常生理解剖结构受到改变，在新形成的解剖结构下面，粪便的储存、停留时间会有所改变，可能会出现便秘等症状；2、在手术过程中，或多或少会影响结肠或者直肠肠管的神经部分损害或者损伤。没有神经支配，肠道蠕动等一系列状况就会出现，可能也会出现便秘等情况；3、很多老年病人，本身大便就有些结燥，有些便秘的潜在危险因素，做完手术以后，一旦解剖结构变化、心理上的变化、就厕环境有些变化，会出现便秘症状。

本方加用牛蒡子来起到通便的效果，从牛蒡子的性味功效分析, 其通便机理主要涉及以下三方面：（1）润肠：牛蒡子为牛蒡的种子, 富含油脂, 性多滑利。现代药理研究表明, 牛蒡主要成分为牛蒡甙和脂肪油, 这些成分有润肠通便之功。（2）降肺气：肺主一身之气, 与大肠相为表里。肠腑之通降, 有赖肺气之宣肃。肺失宣肃, 则大肠推动无力, 导致腑气不通。故通便必先治肺。牛蒡子入肺经, 能降肺气。如张锡纯云:“牛蒡子能降肺气之逆”“苏子、牛蒡又能清痰降逆, 使逆气转而下行” ，用其通便, 有“提壶揭盖”之妙。（3）降胃气：胃气下行则食物残渣下输大肠, 然后变为大便排出体外。牛蒡子入胃经,“辛泻苦降, 下行之力为多” ( 《本草正义》 ) , 能降胃气, 有胃动力药的作用。总之, 牛蒡子性寒, 味辛苦。寒能清热, 苦能泻下, 辛能行散, 适用于各种热毒津伤便秘。

撰写人：邹玥    指导老师：张炜