11月医案

医案一例

王某，女，50岁。

主诉：大便失禁半年。

现病史：患者半年前无明显诱因出现大便失禁，多于夜间出现，遍访多家医院无效，今为求治，遂来我处就诊。现症见：神志清，精神可，大便失禁，多于夜间1-2点小便时出现，便溏，平素腰膝酸软，易怒，眠差，小便正常。舌淡、苔胖，脉弦细。

既往史：1年前因突发左上肢活动不利于当地医院行头颅CT检查，诊断为“急性脑出血”，经治疗好转后出院。

西医诊断：脑出血后遗症期

中医诊断：中风(脾肾亏虚、兼有肝郁)，

治疗以“四君子汤”加减，处方如下：

党参炭30g   白术30g   麸炒山药30g   诃子肉30g   

百合30g     茯苓15g   炒肉豆蔻10g   盐补骨脂6g

炙甘草6g

7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

二诊：大便情况稍有好转，余同前。守上方，7剂，每天1剂，水煎分早晚2次温服。

三诊：大便失禁情况基本消失，无明显诱因出现双下肢红斑，伴有瘙痒。舌红、苔黄，脉弦。处方：

炭白术30g   地肤子30g   徐长卿30g   炒薏苡仁30g

赤芍10g     牡丹皮10g   荆芥10g     防风10g   

蝉蜕10g     苦参6g      黄芪20g

7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

按：患者以大便失禁为主要原因就诊，且多在夜间1～2时出现，此时为天干地支之丑时，《素问·疏五过论篇》曰：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”，丑时是为足厥阴肝经经气生发，是以五脏之气肝气最为旺盛，肝气旺盛则乘以脾，引起大便失禁，并可有大便急迫，然正常之人同样为丑时肝气升发，何不染疾？我师认为有以下2个原因：其一：患者1年前有脑出血病史，对应中医的中风病，中风病患者随时间迁延多有情志内郁，情志内郁则肝气疏泻失常，加之丑时肝气骤发，故见肝气乘克他脏。其二：大便失禁多由于脾、肾，脾主运化、升清，运化失常，清气不升，则为飧泻，肾司前后二阴，主二便，故大便失禁多责之于脾、肾，又患者中风病日久，多为本虚之体，故为脾肾亏虚；肝为木脏，木易克于土，加之肝气盛、脾脏虚，更易克之。综上则见丑时泄泻。其治疗既要治本，又要兼标，病本为脾肾亏虚，病标为肝气疏泻失常而盛，治疗以四君子汤及四神丸加减以补脾肾，加入百合解肝郁。世人必问：既以肝郁为本，何以单用百合也？盖因既知病邪之所在，以药简微导之即可达佳效，且丑时本为肝脏气盛之时，气盛得以见乘克他脏，表示其邪亦轻，以百合微疏肝气，使其正常循行则病可除。百合除可疏肝气之外，尚能安神，使之夜寐安则效倍也。

心得：治疗大便障碍时白术、山药、甘草等药物多有生用、炒用、炭用的不同，临床常出现方同而药制法不同而疗效截然不同之病，如本患者以泄泻为主，药多以炒用，因药经火热之法则补益之功留存，寒凉、泻下之性去之，而治疗大便干等症时多以生用。

   

                                                                撰写人：黄祥荣

                                                               

                                                                审阅人：金翔