2021年11月医案

患者胡xx,男,70岁, 2021年11月13日初次就诊。
主诉：间断右下腹疼痛3年余,加重5天。
现病史:患者3年前无明显诱因间断出现右下腹胀腹痛,排气少,排便困难,大便成形,日1次,无黏液脓血便及里急后重,无恶心呕吐及呕血黑便,无厌油黄疸及肝区疼痛,无尿频尿急尿痛及肉眼血尿,无发热畏寒及腰痛浮肿,病后患者曾于宜昌市第三人民医院及我院外科住院治疗,诊断“肠粘连?、肠梗阻”等,予抗通便对症治疗,上症时轻时重。近5天来患者再感上述症加重,右下腹胀腹痛,排气少,大便偏干,日1次,排便困难,伴上腹部疼痛,恶心呃逆,偶有反酸,进食量明显减少,体重减轻。
既往史:有慢性胃炎病史; 50年前行阑尾切除术;5年前行痔疮切除术;4年前因前列腺肥大伴尿潴留行前列腺电切术。
体格检查:腹平软,剑突下、右下腹部压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy.s征(一) ,肠鸣音不亢,移动性浊音(-) ,双肾区无叩痛,双下肢不肿。
辅助检查: 2021-11-13 CT:胸部(CT平扫+重建) :双肺纤维灶。2021-11-13 DRI腹部(平片):右下腹气液平,建议复查。
初步诊断:中医诊断:腰痛病(湿热演结证)
西医诊断: 1.腹痛原因待查 不全性肠梗阻?
         2.慢性胃炎
治法:中药以“通腑泄热,行气导带”为法组方,方用大承气汤合积实导滞丸方加减,处方:
白术30g黄芩15g 甘草10g大黄10g后下
当归10g木香10g香附15g芒硝15g冲服
槟榔12g厚朴15g积实15g沉香10g后下
建曲15g红藤25g虎杖30g火麻仁30g
4付,日1付,加水50ml , 前取300m2 ,分3次温服。
方解: 《素问·举痛论》曰: “寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小絡引急,故痛。热气留于小肠,肠中痛,瞳热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣。”本病病位在脾胃大肠,性属实证,属祖国医学"腰痛病"之"湿热蕴结"证范畴。治以“通腑泄热,行气导,” 予大承气汤合积实导滞丸方加减。方中大黄苦寒泻热,攻积通便,荡涤肠胃邪热积滞,芒硝威苦而寒,泄热通便,润燥软坚,协大黄则峻下热结之力尤增,芒硝、大黄合用既可苦寒泻下,又能软坚润燥,泻热推荡之力颇峻。积需内阻,致使腑气不通故用厚朴行气消胀除满。柯琴在《伤寒来苏集》所谓: “由于气之不顺,故攻积之剂必用行气之药以主之,厚补倍大黄,是气药为君,名大承气。”以积实下气开痞散结,助厚朴行气而除胀满。如方有执《伤寒条辩论》所云: “积实,泻满也;厚朴,导滞也;芒硝,软坚也;大黄,荡热也。”方中神曲消食健脾,使食消而脾胃得和。患者病属湿热,加黄连、黃芩清热燥湿，厚肠止痢;茯苓、泽泻甘淡渗湿,使湿热从小便分消;白术健脾燥湿,协助茯苓、泽泻以祛湿,且可防大黄、积实攻积伤正,以及黄芩、黄连苦寒败胃。两方合用均属通因通用之法。患者服用后大便仍偏干,下腹部胀膜痛较前减轻，故再服3付。