养心通脉方加减治疗胸痛案

韩永珍，女，66岁
主诉：反复胸痛、胸闷10年余，再发加重2天
现病史：患者诉10余年前开始出现胸痛，以胸骨后中下段为主，范围约手掌大小，呈憋闷感，无他处放射，伴气短、乏力，持续时间在数分钟至十余分钟不等，休息及含服硝酸甘油、丹参滴丸后可缓解，2011年于宜昌市中心人民医院行心脏冠脉造影，并于前降支近段狭窄处经球囊扩张后植入支架，其后规律服用药物，病情控制尚可，现口服阿司匹林 100mg QD及氟伐他汀钠胶囊 40mg QD。近1月来，患者于活动中反复出现胸痛、胸闷，2天前，患者受凉后再次出现上述症状，持续数分钟，自感程度加重，伴心慌、气短、乏力，为求诊治，于今日至我院门诊就诊，收入住院治疗。入院时症见：阵发性胸痛、胸闷，伴心慌、气短、乏力，纳可，夜寐欠安，二便尚可。
既往史：既往有“腔隙性脑梗死、慢性胃炎、高脂血症”病史，否认高血压、糖尿病等其他慢性病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认新冠肺炎确诊或疑似病例接触史，否认国内外高风险地区返宜人员接触史。
过敏史：否认食物药物过敏史。
家族史：否认特殊家族性遗传病史。
体格检查： T 36.5℃         P 53次/分         R 20次/分        BP 130mmHg/70mmHg
    神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染，口唇色萎不泽，浅表淋巴结未及肿大，头颅型正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，气管居中。双侧颈动脉处未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。HR 53次/分，律齐，心相对浊音界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。生理性神经反射存在，病理反射未引出。舌红，苔黄，脉沉细。
专科检查：                心界叩诊
           右界（cm）        肋间          左界（cm）
             2                Ⅱ             3
             3                Ⅲ             4
             4                Ⅳ             5
                              Ⅴ             8
辅助检查：暂无
诊断：
中医诊断：胸痹心痛（气虚血瘀证）
西医诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病  心绞痛 支架植入术后
心功能Ⅱ级
          2. 腔隙性脑梗死
          3. 慢性胃炎
          4. 高脂血症
治则：益气活血
方药：养心通脉方加减，方药如下：
党参15g      黄芪20g      龙骨15g       牡蛎15g
    当归15g      五味子10g    龙眼肉15g     降香12g
    红花12g      三七12g      生山楂20g     麦冬15g
    远志12g
            3剂，上方加水1000ml,煎取汁600ml，分三次口服，每次200ml
治疗结果：阵发性胸痛、胸闷较前明显缓解，无心慌、气短、乏力，纳可，夜寐可，二便调。
撰写学员：谭熊瑶         指导老师：刘宏军        日期：2021年11月21日