11月医案

                        11月医案

主诉：间断咳嗽咳痰10余年，再发加重1周
现病史：患者诉10前因感冒出现咳嗽咳痰，在家自服消炎药后症状缓解；此后每因受凉或冬春交际时上述症状易发，伴有气喘，于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗病情好转；后症状时轻时重。1周天前患者受凉后上述症状再发，咳嗽咳痰，痰难以咳出，痰中带血，出现气喘，动则加重，活动后尤甚，痰难以咳出，胸闷心慌，今为求进一步诊治，遂至门诊医生收住我科。舌质淡，苔白厚，脉细。夜寐欠安，纳差，二便可。
体格检查：BP 169mmHg/71mmHg,神志清楚，颈软，气管居中，咽稍充血，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺少量湿性罗音；心界不大，律齐，未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
既往史：有糖尿病病史，现长期口服“瑞格列奈片0.5mg1天3次”，自诉血糖控制可；有脑梗死、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、
慢性支气管炎、骨质疏松症、高脂血症、高尿酸血症、肾结石等病史；否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤手术及输血史。
中医辨病辨证依据：患者以咳嗽、咳痰、气喘为主症，属中医“肺胀”的范畴。患者病久体虚，脾虚生痰，脾胃运化失常，则头晕、乏力，
痰浊内生，上干于肺，阻遏气道，气机不利，肃降失常而至气喘、气短，舌淡、苔白厚，脉细，痰湿蕴肺之象。病位在肺、脾，病性属本
虚标实。四诊合参，本病属于祖国医学“肺脾两虚夹痰湿”证型。
中医诊断：肺胀 肺脾两虚夹痰湿
西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病；
                    2、2型糖尿病
治则治法：健脾利湿化痰，方药如下：
北沙参 20g      南沙参 15g      山麦冬 20g
鱼腥草 30g     金荞麦 30g      法半夏 12g
茯苓 10g         瓜蒌皮 15g        当归10g
百合20g          地黄（生20g   熟地黄 20g
枸杞子 15g      玄参15g            平贝母 20g
红芪 10g         桔梗 15g
中药3付，水煎服，每日三次，温服，每次120-150ml
分析：患者病久体虚，脾虚生痰，脾胃运化失常，则头晕、乏力，痰浊内生，上干于肺，阻遏气道，气机不利，肃降失常而至气喘、气短，舌淡、苔白厚，脉细，痰湿蕴肺之象。病位在肺、脾，病性属本虚标实。四诊合参，本病属于祖国医学“肺脾两虚夹痰湿”证型。治疗以健脾利湿化痰为法。上方中麦冬、沙参补益肝肾，半夏、茯苓健脾祛湿化痰，鱼腥草清热化痰，瓜蒌皮清热化痰、理气宽中，当归、熟地
黄补血生血，生地、枸杞养阴明目，贝母燥湿化痰，红芪益气养血，桔梗载药上行。

                                                  记录医师：杨小庆