鲁秀兰10月医案

小柴胡汤合丹栀逍遥散治低热案郑某，女，53岁，秭归县茅坪镇自由职业者，2019年11月6日初诊。既往有慢性肾功能不全、胆囊结石并胆囊炎发作病史。2019年9月下旬出现不明原因低热，形体消瘦，体温在37.5℃~38℃之间，发热时间不定，饮食睡眠欠佳，食后腹胀，口干口苦，双侧乳房及胸部胀痛，大便干结，小便黄。家人诉其性情急躁易怒，情绪波动大。在当地医院查血常规中性粒细胞、白细胞、血沉、CRP、甲状腺功能、心电图无明显异常。全腹部CT提示胆囊结石，肺部CT未见感染灶。曾在当地门诊予左氧氟沙星注射液静滴治疗3天，症状无减轻，遂来我院行中医中药治疗。查体：体温37·8℃，形体消瘦，面色潮红，表情痛苦，腹平软，右侧季肋区轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，舌质红，苔黄，脉弦数。中医诊断：内伤发热（肝胆气滞）西医诊断：低热原因待查：慢性胆囊炎？处方：小柴胡汤合丹栀逍遥散加减。方剂：柴胡30g，黄芩15g，半夏12g，大枣12g，甘草10g，牡丹皮18g，栀子12g，薄荷15g，当归12g，白芍15g，陈皮9g，青蒿12g，枳壳12g，水煎服，180ml，3次/日。按上方服用5剂后复诊体温降至36.7至37.2℃之间，口苦咽干、胸腹胀满好转，但仍食少纳差，舌质红，苔黄腻，脉濡数。守原方加白术15g，茯苓15g，神曲9g，麦芽9g，砂仁12g，山楂9g，共3剂，水煎服，180ml，3次/日，2019年12月15日电话随访，患者体温降至正常，食欲好转，情绪较前稳定，已正常参加工作。按语：此患者久病体质素弱，因担忧健康导致情志不遂，肝气不舒，胆附于肝，其间有经脉络属，为表里关系，相互影响。肝主疏泄，性喜调达，久瘀化热，发为少阳症，即为肝胆同病。质红，苔黄，脉弦数为肝胆气滞之症。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。又曰：“往来寒热，胸胁苦满，默默舌不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”。丹栀逍遥散出自《校注妇人良方》，具有疏肝解郁、健脾和营之功。此病例的治则，即用小柴胡汤之法除少阳之症，又以丹栀逍遥散兼清郁热，结合患者具体症状，用柴胡、青蒿、薄荷、陈皮、枳壳解少阳、宽胸理气，方中柴胡为少阳专药，轻清升散，重用疏邪透表。牡丹皮甘凉，清热凉血而不滋腻，栀子苦寒质轻，屈曲下行，通达三焦，携热外出。患者服用方药5剂后仍食少纳差，舌质红，苔黄腻，脉濡数，防肝传脾，故投以白术、茯苓、半夏、砂仁、神