射干麻黄汤和苇茎汤治疗咳嗽

  王某华，男，76岁。初诊时间为2022年3月1日。

  患者自诉咳嗽持续2月余，平素刺鼻气味可诱发。近1周自行服用抗生素后，上午咳脓痰，下午咳痰清稀，无咽痛咽痒，偶有口干，无口苦，夜寐欠佳，醒后难以入睡，饮食尚可，二便调。舌暗，苔黄腻，脉弦数。既往有慢性支气管炎、肺结节病史。余无特殊。

  师处以射干麻黄汤合苇茎汤，处方如下：射干10g，麻黄2g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，半夏15g，五味子10g，芦根50g，冬瓜子20g，桃仁15g，薏苡仁20g，路路通30g，7剂，冲服。

  二诊（2022.3.8）：患者诉咳嗽已缓解十之七八，在前方基础上稍作调整。处方如下：射干10g，麻黄3g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，半夏15g，五味子10g，芦根50g，冬瓜子15g，桃仁15g，薏苡仁30g，路路通30g,12剂，冲服。

  按：关于咳喘，《素问•咳论篇》有“聚于胃，关于肺”之说。《素问•经脉别论

篇》有“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，

上膈属肺”，可见肺胃经脉相连。水饮入胃后，储存胃中，再由脾气运化水液，上输至肺，由肺气敷布，通过三焦布散全身。水液代谢亦需借助中焦脾胃运化，再由上焦肺的布散，才能正常运行。秋冬季节，气候寒冷，此时若不慎感寒或失于调护，饮食生冷，致肺胃功能失调，内外合邪则易患感冒、咳喘等。本例患者在春节前后发病，正值气候寒冷之时，又加之春节饮食丰富，可从脾胃功能及气机升降这方面考虑。

  射干麻黄汤，源自于张仲景的《金匮要略》，由射干、麻黄、生姜、细辛、紫菀、款冬花、大枣、半夏、五味子共9味药组成。《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七篇提出: “风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒……咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。可见“咳而上气”“喉中水鸡声”为射干麻黄汤两大主症。本患者咳嗽咳痰可看作适应症。《素问•藏气法时论篇》有“肺苦气上逆，急食苦以泄之”。肺失肃降，肺气上逆，可出现咳嗽、咳喘等，属实证，当以味苦之品降泄上逆之肺气，止咳平喘。射干，《神农本草经》载其“味苦，性平；主咳逆上气，喉痹咽痛不得消息，散结气，腹中邪逆，食饮大热”。咳嗽迁延日久，外感变为内伤，多波及气血，予苦平之射干，在解除肺的宣降功能失调同时，尚能调和体内气血。麻黄，《神农本草经》谓其“味苦温，治中风伤寒头痛……发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热”。半夏，《神农本草经》谓其“味辛平，治伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛”具有燥湿化痰、和胃止呕功效。《素问•藏气法时论篇》有“肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”，五味子，《神农本草经》谓其“味酸温，益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足”，具有敛肺止咳之效。紫菀和款冬花是治疗咳嗽的常用药对，具有润肺、止咳、化痰之效。