2022年2月医案

姓名：崔某    性别：女     年龄：63岁     科室：肿瘤科

主诉：直肠癌术后7月余，间断下腹部隐痛3天。

现病史：2021年7月因“大便次数增多3月，加重伴有便血1月”，就诊当地卫生院，经止血等治疗，病情未见明显缓解。遂于2021年7月16日就诊于夷陵医院，肠镜示：1、直肠肿物，2．内镜下粘膜活检术，3．结肠、直肠多发息肉。病检示：直肠腺癌。行胸部增强＋上腹增强＋下腹增强＋盆腔增强CT示：1．考虑直肠下段ca（T3-T4a），请结合临床，2．肝多发囊肿，3．双肺及纵膈CT平扫未见异常。于7月22日在全麻下行腹腔镜腹会阴联合直肠癌根治术。术后病检示：直肠中分化腺癌侵及管壁全层，未突破纤维外膜，脉管神经镜下未见明确侵润，环周切缘、手术切缘、肛周皮肤、齿状线及肠管周围淋巴结（0／10）均未见肿瘤组织。术后患者发热，造口周围腹壁疼痛，穿刺可抽出脓液，考虑腹壁脓肿，于8月8日在局麻下行腹壁脓肿切开引流；患者会阴部切口渗液，予以拆除风险、换药等处理，创面渗液减少，于8月13日在局麻下行会阴部切口清创缝合。于10月27日、11月17日、12月8日、2022年1月1日、1月22日行奥沙利铂＋卡陪他滨方案（奥沙利铂 180mg 静脉输液D1＋卡陪他滨1.5g＋1g po D1-14）化疗，过程顺利。现症见：稍感乏力，偶有下腹部隐痛，造瘘口可见少许排便、排气，无发热恶寒，无头晕头痛，无心慌胸闷，无胸痛及心前区压榨感，无恶心呕吐，精神欠佳，形体适中，纳食尚可，夜寐安，小便通畅。

既往史：既往有高血压病史，予氨氯地平降压治疗，未规律服监测血压；有慢性萎缩性胃炎病史；否认2型糖尿病、冠心病等慢性疾病。否认乙肝、结核等传染性疾病病史。否认其他手术、外伤、输血史。

辅助检查：2021年7月宜昌市夷陵医院术后病检示：直肠中分化腺癌侵及管壁全层，未突破纤维外膜，脉管神经镜下未见明确侵润，环周切缘、手术切缘、肛周皮肤、齿状线及肠管周围淋巴结（0/10)均未见肿瘤组织。2021年12月30日胃镜示慢性萎缩性胃炎伴糜烂，病检示，胃体浅表粘膜轻度慢性炎症。

诊断：中医诊断：肠癌—气虚湿阻证

         西医诊断：1.直肠恶性肿瘤 腺癌 T4N0M0 2.慢性萎缩性胃炎 3.高血压

治法：补气健脾，祛湿散结

处方：竹茹15g       陈皮15g        大枣9g         生姜12g

            炙甘草20g   人参15g        炒建曲20g   炒麦芽30g

            炒谷芽20g   焦山楂20g    法半夏6g     黄芩6g

            柴胡12g      白芍30g        五味子12g    枸杞子15g

           丹参20g       薏苡仁30g

                               中药2付，每天一剂，水煎服，口服

心得体会：直肠癌是指从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。组织学分类分为腺癌、腺鳞癌、未分化癌。患者辨病属中医肠癌范畴。症系患者生活起居失宜，脾失健运，中焦气机不利，水湿困阻，则发为肠癌；久病脾胃受损，气血运化无力故见腹部胀满；脾虚水湿不化，水湿阻滞经络，不通则痛，故见腹部疼痛，综合舌脉诸症，本病属中医“肠癌”范畴，为气虚湿阻型，病位在肠，病性属虚实夹杂型，预后不良。

本方给予建曲、麦芽、谷芽、山楂等补气健脾，柴胡、白芍、五味子、薏苡仁等祛湿散结。

撰写人：邹玥    指导老师：张炜